四、事故性质及原因

　　(一)事故直接原因

　　1、+50m水平西翼一石门3下煤见煤处位于巷道交岔口，断面较大、应力集中；巷道断梁折柱严重、维修不及时，造成顶板岩层离层开裂。

　　2、大工邓异龙维修作业时违反操作规程，事先在没有采取抬双边栌加固顶、帮等安全措施的情况下，违章连续拆除三架棚子，造成巷道顶部原来已破碎、离层的岩石突然冒落，直接导致顶板事故发生。

　　(二)事故间接原因

　　1、安全生产责任制不落实，隐患排查处理不及时。+50m水平西翼一石门断梁折柱严重，矿里没有及时进行维修，事故隐患未能及时得到消除。

　　2、现场管理不到位、把关不严。+50m水平西翼一石门交岔点维修时，没有安排有经验的老工人观察巷道顶板变化情况；带班矿长、值班长等安全生产管理人员没有在现场盯守，未能及时制止作业人员违章操作。

　　3、安全员和瓦斯检查员等特殊工种配备不足。安全员和瓦斯检查员由一人兼任，没有配备专职安全员和专职瓦斯检查员，作业现场安全监管工作责任制不落实。

　　4、安全教育培训不到位。一是生产副矿长安全生产管理人员资格证过期没有及时复训；二是新工人入矿前没有按要求进行72小时强制性教育培训，全员培训内容不全、质量不高，没有严格考试，从业人员安全意识淡薄、安全素质差、自保互保能力弱。

　　(三)事故性质

　　经调查认定,这是一起责任事故。

　　五、责任认定及处理建议

　　(一)建议不再追究责任的人员

　　1、邓异龙，农民工，当班大工。安全意识淡薄，违章作业，直接导致顶板事故发生。对事故负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。

　　 (二)建议给予党纪和政纪处分的人员

　　2、谢交红，当班值班长。现场管理不到位、把关不严，+50m水平西翼一石门交岔点维修时，没有安排有经验的老工人观察顶板变化情况，没有在现场盯守及时制止违章作业。对事故发生负主要责任。比照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定、根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条规定，建议撤销其安全生产管理人员资格证，并由工农煤矿予以辞退。

　　3、谢玉祥，生产副矿长。隐患排查处理不力，+50m水平西翼一石门断梁折柱严重没有及时安排维修消除隐患；安全生产责任制不落实，在没有制订并落实安全措施的情况下安全维修作业。对事故负主要责任。比照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定、根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条规定，建议撤销生产副矿长职务和安全生产管理人员资格证。

　　(二)建议给予行政处罚的责任单位和人员

　　4、谭顺广，安全副矿长（当班带班矿长）。安全生产责任制不落实，现场管理不到位，没有及时消除事故隐患，没有在现场盯守及时制止违章作业；对职工安全教育培训不到位。对事故负主要责任。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条规定，建议暂停安全生产管理人员资格证三个月。

　　5、谭达夫，矿长（法人代表），中共党员。矿井安全生产责任制不落实；特殊工种配备不足；职工安全教育培训不到位。对事故负重要责任。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定，建议由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局依法给予罚款人民币壹万元整的行政处罚。

　　6、工农煤矿存在安全培训不到位、事故隐患没有及时排查处理、矿井安全监控系统不完善、安全生产责任制不落实等重大事故隐患，且发生了“3.12”顶板事故。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条规定，建议由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局给予罚款人民币壹拾伍万元整的行政处罚。

　　六、防范措施

　　㈠强化安全教育培训。每位新入矿工人必须进行不少于72小时强制性安全教育培训，全员必须按要求进行定期轮训，并经考试合格，保证从业人员具备必要的煤矿安全知识，熟悉本矿自然灾害的特点，掌握本岗位的安全操作技能。考试不合格者不得上岗。

　　㈡建立健全矿井安全生产责任制，严格考核机制，全面落实安全生产管理人员的安全责任，严厉惩治违章指挥和违章作业行为。

　　㈢强化现场安全管理，及时排查处理事故隐患，坚决做到不安全不生产。

　　㈣根据井下各作业区域的特点，特别是在岩性较差、应力集中地段内进行掘进和修作业时，必须及时采取特殊加固措施。

　　㈤严格现场施工管理。交岔点、断层破碎带、应力集中区等特殊地段作业时，必须有安全生产管理人员现场盯岗把守，及时处理事故隐患和制止违章作业。

　　㈥健全矿井安全生产管理机构。根据矿井安全生产的需要配齐配足安全生产管理人员和特种作业人员，并严格做到持证上岗。

　　㈦煤矿必须立即停止技改施工。根据矿井存在的重大隐患制定切实可行的整改方案，明确整改项目、整改时限、整改范围，落实整改责任人、整改资金、安全技术措施和应急预案，并将整改方案上报涟源市煤炭局备案。2009年7月30日前煤矿必须将上述防范措施和矿井存在的事故隐患整改到位，由涟源市煤炭局复查验收，合格后方可恢复技改施工，并将复查验收情况报湖南煤矿安全监察局娄底监察分局备案。