一、矿井概况
　　小恒山矿位于黑龙江鸡西市，隶属东北内蒙古煤炭企业联合公司鸡西矿务局，生产能力１４０万吨／年，实际年产在２００万吨／年以上。
　　事故发生时，该矿正处于矿井水平过渡时期，二水平残采区正在收缩，向三水平过渡。为提高生产能力，列为改扩建项目。由矿务局建井处施工的第一部胶带运输机已于１９８７年５月１日移交生产；第二部胶带运输机１９８９年末开始安装，计划当年６月份交付生产。两台胶带运输机均为上海起重机械厂生产的钢丝绳芯强力胶带运输机，第一部长１２４７ｍ，第二部长１３３３４ｍ，宽度为１．２ｍ。

　　二、事故经过
　　５月８日早７时，建井处安装队一段副段长刚某主持班前会，布置了当天工作任务和安全注意事项，７时１０分开始入井。钳工组长刘某等６人负责加固第二部胶带机头，他们来到井下第一部胶带机与第二部胶带机搭接处的作业地点后，６人作了分工：王某、郭某处理第一、第二驱动装置减速机的油窗；组长刘某和张某划线；电钳工赵某用电焊加固机头运输架，电钳工张某用风焊切割钢板。当切割完１２块钢板时，１１点开始吃午饭。３０分钟后继续施工。张某割掉机头大角之后，将风焊递给赵某割钢板。赵割了大约２００ｍｍ，张提出换赵，赵刚站起来，就发现平台下残留的胶末、胶带条起火。正在一旁干活的张某先用木板，接着用沙箱的砂子灭火，赵想用灭火器，但不会用没有打开。这时组长刘某、张某用木板扑打，火势越来越大。他们感到喘不出气，便撤向７．６ｍ绞车处，遇到矿方２名工人，这２名工人马上给井调度室汇报，随即这６名工人由二水平主运道撤离现场并由副井升井。
　　火势蔓延产生的火风压波及到井下二水平生产采区和三水平井底、地面主控室，死亡８０人（其中包括救灾指挥的矿总工程师、机电副总工程师和９名救护队员），伤２３人。
　　矿调度室接到灾情报告后，局矿开始事故抢救，调动８个救护小队入井探查，引导人员撤离。事故当天的１７时左右，除遇难人员外，其余人员安全升井。５月１１日，残火全部扑灭。

　　三、事故原因
　　１、直接原因
　　工人在井下安装胶带运输机，用气焊切割钢板时，飞溅火花引燃作业地点附近残留的胶末、胶条，由于灭火措施不力，导致运输机胶带起火。
　　２、主要原因
　　这起事故是该矿务局建井工程处在小恒山矿施工时发生的。由于不具备反风条件，工人避灾路线不清，无防火门，防火设施欠缺，灭火措施不力，安全管理混乱，从而造成大量人员伤亡。反映了局、矿、建井工程处各级领导缺乏安全第一、预防为主的思想。具体表现在：一是井下电、气焊安全措施制度不完善，审批不认真。二是缺乏防火灭火意识，防火措施不落实。第一部胶带机交付使用时就没有铺设供水管路，没有防尘防灭火系统。三是生产采区缺乏抗灾能力，工人没有配备自救器。四是工程验收不符合国家规定，没有严格执行“三同时”原则，第一部胶带机移交使用时，没有正式验收安全设施。五是在事故发生初期，抢险救灾有失误。六是使用非阻燃胶带，造成火势扩大蔓延。

　　四、事故教训
　　这次事故暴露了鸡西矿务局各级领导在安全思想和企业安全管理方面存在的严重问题。联合调查组要求鸡西矿务局接受以下教训，同时要求：
　　１、立即开展全局性的安全思想教育，全员、全过程、全方位地增强安全意识，把安全第一，预防为主的方针在思想上、组织上、措施上落到实处，以落实好安全第一责任者的责任，带动部门、区域、岗位责任制的全面落实。
　　２、立即开展全局性安全大检查，查领导安全思想，查责任制的落实情况，查各项安全规章制度的执行情况，查企业不安全隐患，找出问题积极整改，抓质量标准和安全管理水平工作。
　　３、加强安全、技术、安全法规的培训教育，提高干部职工素质。特别针对煤矿队伍流动性大和安全素质不高的实际问题，强化职工培训教育，做到持证上岗，持证指挥。
　　４、建立健全并完善“通防”系统，编制并落实灾害防治预案，提高矿井的抗灾能力。
　　
　　事故点评
　　这是一起典型的因各级领导、各部门安全生产责任制没有得到落实；“通防”系统不健全、矿井灭火及救灾指挥不力等造成的外因火灾责任事故。主要表现在以下几个方面：
　　１、井下烧焊措施审批不认真，领导干部没有现场把关造成防灭火措施在现场无法落实兑现；没有制定切实可行的防火预案，这充分表明各级领导、各部门缺乏“安全第一，预防为主”的思想。
　　２、发生外因火灾初期，火势不大时，现场人员不会使用灭火器灭火，又无防灭火消防系统，造成火势蔓延，扩大，现场灭火不力，没有及时扑灭火源。
　　３、“通防”系统不健全。一是第一、第二部胶带运输机道均没有按《规程》规定铺设防尘、消防系统，缺少灭火的最主要手段；二是没有建立矿井反风和区域反风系统，无法使全部火灾气体直接排至地面或直接进入回风系统，致使灾情扩大；三是通风系统方面没有认真考虑火灾时火风压的影响，造成井下风流紊乱，灾情扩大，矿井抗灾能力差。
　　４、职工素质差。一是火灾发生初期，火势较小时，现场人员不会使用灭火器，贻误了灭火战机；二是现场救灾指挥部设在地面胶带机主控室，没有充分考虑火风压的影响造成火灾气体侵袭到主控室，造成不必要的伤亡。
　　５、安全装备投入不足：一是使用非阻燃皮带；二是没有按规定给井下工人配备自救器。