1.姜云世忽视安全，高处作业未按规定系挂安全带，是发生事故的直接原因。

2.项目承包人违反《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-91）的规定，未在作业现场为操作人员设置可靠的安全防护设施，也是造成此起事故的直接原因。

1.铭泰铸造厂对安全生产工作不重视，建设项目未按照有关规定办理相关审批手续，即委托无建设行业主管部门核发的建筑施工企业资质的自然人进行工程施工；在工程施工过程中，没有安排专人对施工现场进行监督管理。

2.项目承包人没有钢结构安装专业承包资质承揽钢结构厂房工程施工；未对钢结构安装人员进行安全生产教育培训，未经考核合格安排上岗作业；没有制定安全管理制度和各岗位操作规程；未按规定对作业场所进行安全风险辨识，未对从业人员进行安全技术交底。

3.小孤山村委会未按规定做好本村规划建设日常巡查工作，虽然3月份对铭泰铸造厂检查时该厂未建新厂房，但之后因工作忙至8月22日事故发生前长达5个多月没再去该企业检查，未发现铭泰铸造厂违法建设、施工行为。

4.吴炉村镇办对铭泰铸造厂违规施工跟踪检查不到位，虽然发现了铭泰铸造厂违法建设行为并下达了《责令停止违法行为通知书》，6月29日、7月7日先后两次进行了复查未发现继续施工，但之后至8月22日事故发生前没有继续跟踪检查。

十三、事故的责任分析和有关责任者的处理建议

经调查认定，庄河市铭泰艺术铸造厂“8.22”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，按照“事故原因不查清不放过，事故责任者得不到处理不放过，整改措施不落实不放过，教训不吸取不放过”的事故处理原则，拟对此起事故责任单位及责任人提出以下处理意见：

铭泰铸造厂对安全生产工作不重视，建设项目未按照有关规定办理相关审批手续即进行工程施工；在工程施工过程中，没有安排专人对施工现场进行监督管理，对事故发生负有责任，根据《安全生产法》第一百零九条的规定，建议给予庄河市铭泰艺术铸造厂罚款人民币20万元的行政处罚。

姜世盛，铭泰铸造厂经营者，对安全生产工作不重视，建设项目未按照有关规定办理相关审批手续即进行工程施工；在工程施工过程中，没有安排专人对施工现场进行监督管理，对事故发生负有责任，依据《安全生产法》第九十二条的规定，建议给予姜世盛处罚上一年度收入30%，即1.288万元人民币的行政处罚。

姜云世，忽视安全，高处作业未按规定系挂安全带，对事故发生负有直接责任，因其在事故中死亡，故不予追究。

1.周秉君，没有钢结构安装专业承包资质承揽钢结构厂房工程施工；未对钢结构安装人员进行安全生产教育培训，未经考核合格安排上岗作业；没有建立安全管理制度和各岗位操作规程，对事故发生负有责任，建议司法机关追究周秉君刑事责任。

2.张承法，未按《建筑施工高处作业安全技术规范》的规定，在作业现场为操作人员设置可靠的安全防护设施；未对钢结构安装人员进行安全生产教育培训，未经考核合格安排上岗作业；没有建立安全管理制度和各岗位操作规程；未按规定对作业场所进行安全风险辨识，未对从业人员进行安全技术交底，对事故发生负有责任，建议司法机关追究张承法刑事责任。

1.殷天鹏，作为吴炉村镇办主任，中共党员，对辖区内铭泰铸造厂违规建设监管不到位，依据《中国共产党纪律处分条例》，建议对殷天鹏立案，免于处分，进行诫勉谈话。

2.张志坤，作为小孤山村委会总支书记兼村委会主任，中共党员，在工作中不正确履行职责，对辖区内违规建设监管不到位，对事故发生负有责任，依据《中国共产党纪律处分条例》，建议对张志坤立案，免于处分，进行诫勉谈话。

十四、防止事故重复发生的措施

1.要立即聘请有资质的评价机构对企业安全生产现状进行评价，并认真抓好问题隐患的整改；严格履行企业安全生产的主体责任，待厂房建设所需相关手续办理妥当后，重新选定有资质的企业进行建设，同时由法人亲自负责施工现场的监督管理。

2.认真落实新、改、扩建项目要依法办理相关审批手续的规定要求，抓紧向相关部门提供企业扩建申请，并补办相关手续。

3.进一步加强施工项目的安全管理，重新施工时，要聘请有资质的监理公司对施工建设实施有效的监理。

4.认真贯彻落实《大连市政府安委会办公室关于推进安全生产标准体系建设工作安排意见》（大安委办〔2016〕22号）要求，全面推进企业安全生产标准体系建设工作。2017年6月30日前完成安全生产体系认证工作，通过委托体系认证机构开展职业健康安全管理体系认证，找出企业安全管理的薄弱环节，并进行完善改进。

5.今后凡组织钢结构厂房改建、扩建施工，必须按以下程度组织：①按照国家、省、市法律法规规章的要求，到相关部门办理土地、房屋建设许可证等相关手续；②聘请有资质的设计单位进行建设项目的设计；③聘请有资质的建筑施工企业和监理单位负责项目的建筑施工和监理工作；④严格施工方案、操作规程的审查，并严格按方案、规程组织施工；⑤严格建筑施工过程的监督管理，要向项目派出专职安全管理人员；⑥认真组织好建筑施工的竣工验收工作。

1.要进一步抓好《安全生产法》、《城乡规划法》、《企业安全生产主体责任规定》等法律法规的宣贯工作，要进一步加大镇政府各级、各类工作人员履职尽责的教育力度，不断提高辖区村民遵纪守法和各级各类工作人员履职尽责的意识。

2.要进一步加强对各办，站、所及村委会的监管检查，督促做好安全生产工作，明确谁踩红线谁就要承担后果和责任的观念，切实把安全责任落实到部门和各个岗位。

3.要真正吸取教训，举一反三。深入开展事故隐患大排查大整治活动，严格按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的原则，开展事故隐患排查整治工作，对查出的隐患问题，要立即整改，对不具备安全生产条件或问题较多的企业，该整顿要坚决整顿，该停产一定要停产，绝不能养痈遗患，努力使事故隐患排查治理工作制度化、常态化、长效化。

    十五、附件

证人笔录、事故现场照片等相关资料

十六、参加调查人员（签名表附后）

 

庄河市铭泰艺术铸造厂“8.22”

               高处坠落事故调查组

2016年11月3日