（一）事故概况

　　2004年6月20日4时20分，重庆市忠县汝溪镇柴市口39号，重庆市清溪丝绸厂发生一起电梯严重事故，造成1人死亡，直接经济损失14万元，间接经济损失2万元。

　　（二）事故原因分析

　　1.死者桂某违反重庆市清溪丝绸厂1997年6月23日公布执行《关于加强电梯操作管理的规定》的第2款，即：“严禁非电梯操作人员操作电梯或进入电梯内玩耍，严禁电梯载人”的规定，擅自打开电梯门进入电梯提升巷道内，坠落到停在底层近8m高的电梯轿壳上而受伤身亡，是造成此次事故的直接原因。

　　2.重庆市清溪丝绸厂安全生产责任制不落实，对运货电梯未按特种设备管理的规定进行检验、使用、维护保养，也未与有资质的单位签订维保合同，无电梯档案管理资料，电梯门外设置的电控门锁失控，电控按钮无功能标志等多处隐患未及时整改，电梯操作人员也未经特种作业人员资格考核，无证上岗。现场安全监管严重失控，当班电梯操作工14时30分离岗回家，加之工人每天间断工作12小时，实行两班制6小时工作转班一次，增大了工人劳动强度，干部职工安全意识淡薄，是造成此次事故的主要原因。

　　3.车间主任周某未认真履行职责，及时排除事故隐患。6月19日11时左右，电梯运送工刘某向周某反映电梯门关不到位，随后派了2人去更换了电梯门轮。6月19日16时过后，周某再次去现场查看，发现电梯门不仅是门轮已坏，而且勾子锁也已坏了，发现这一隐患后，身为车间主任的周某不是想法整改或是设置护栏和警示标志，又不报告任何领导，而是自行决定，准备在下周一（6月21日）去整修，结果6月20日4时20分左右，上早班的桂某违章打开电梯门坠落身亡，这是造成这次事故的又一原因。

　　（三）预防同类事故的措施

　　1.坚持抓经济效益与抓安全监管两手硬，建立完善安全生产责任制和监管机制，把现场监管、安全检查、隐患整改等措施落到实处。

　　2.加强对员工的安全教育、业务培训、知识教育、特别注重提高中层管理干部的业务技术、安全管理理论知识方面的管理水平，努力提高企业职工的安全意识和自我防护能力。

　　3.严肃劳动纪律，及时纠正违章，把安全生产工作真正纳入各级领导的议事日程，加强对安全生产的投入，认真落实国务院《关于进一步加强安全生产工作的决定》，防止在安全检查、隐患整改、现场监管责任落实等方面走过场，留下隐患和死角。

　　4.加强对特种设备的管理、使用和维护保养、建立健全设备档案，加强特种设备作业人员的培训、考核，坚持持证上岗，杜绝类似事故的再次发生。