接举报经核实，2019年5月3日15时10分左右，威海市文登区泽库镇圣海家园工地发生一起1人死亡的高处坠落事故。

按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）等有关法律法规的规定，威海市文登区人民政府成立了由威海市文登区应急管理局、威海市公安局文登分局、威海市文登区总工会、威海市文登区住房和城乡建设局、威海市文登区泽库镇政府组成的威海市文登区圣海家园“5•03”高处坠落一般事故调查组（以下简称调查组）。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则对事故进行了全面认真调查，现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）项目情况

圣海家园项目位于文登区泽库镇驻地，该项目建设单位为威海锦凯置业有限公司，项目负责人王希江；施工单位为山东博泰建设集团有限公司，项目负责人张秀军；监理单位为山东同力建设项目管理有限公司，总监理工程师耿庆国。

（二）事故涉及单位基本情况

1.总包方：山东博泰建设集团有限公司，统一社会信用代码：91370303768748948P；法定代表人：荆树波；注册资本：壹亿零玖拾万元整；成立时间：2014年11月26日；住所：张店区人民西路19号；经营范围：土木建筑工程、设备安装工程、市政公用工程、钢结构工程施工、管道系统、机械设备（不含特种设备）、电气设备检修；机电设备安装工程、外墙外保温材料、内外墙涂料施工；房屋拆迁服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

安全生产许可证编号：（鲁）JZ安许证字[2005]030120-01;主要负责人：荆树波；单位地址：山东省张店区人民西路19号；许可范围：建筑施工；有效期：2017年3月10日至2020年3月9日。

建筑业企业资质证书，证书编号：D237015084；资质类别及等级：建筑工程施工总承包壹级，有效期至2021年01月20日。

2.监理方：山东同力建设项目管理有限公司。统一社会信用代码：91370303762877861U；法定代表人：许继文；注册资本：贰仟万元整；成立时间：1993年07月27日；住所：山东省淄博市张店区人民西路17号；经营范围：建设项目策划、管理服务；工程咨询；工程监理；工程造价咨询；工程招标代理；政府采购代理；投资项目招标代理；人防工程监理；机电产品国际招标代理。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），项目总监理工程师：耿庆国；身份证号码：37010519690927****，监理工程师注册执业证号：GC20130095。

3.发包方：威海锦凯置业有限公司。统一社会信用代码913710816657408398；法定代表人：王希合；成立时间：2007年08月24日；住所：文登市********号；经营范围：房地产开发经营。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。项目负责人：王希江，身份证号码：37032119730607****。

（三）受害者相关情况

死者于铁宜，男，63岁，山东博泰建设集团有限公司圣海家园工程工人，身份证号码：37063219580916****，1958年9月16日出生，住址：山东省威海市文登区******。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2019年5月3日，山东博泰建设集团有限公司施工的圣海家园21#楼，现场使用的TQ40塔吊不垂直，决定增加第三道附着进行调整，上午由文登市臣德建筑机械租赁站工作人员房德臣在楼下指挥，施工单位工人张公成、于铁宜（二人非塔吊安装人员）安装第三道附着。上午基本安装完成，下午三人继续安装调试附着，15时10分左右，在11楼安装扶墙的于铁宜突然从第三道附着的临时架体坠落，落至二层平台受伤。

（二）事故救援情况

事故发生后，施工现场人员房德臣、谢福银、王玉茂立即组织抢救并将伤员送往威海市文登中心医院，经抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡情况及直接经济损失

本次事故造成于铁宜1人死亡。无其他直接经济损失。

四、事故发生的原因及事故性质、类别

事故调查组经询问事故有关人员、目击证人，查阅了相关资料，对事故发生的原因分析如下：

（一）事故原因

1、直接原因

（1）于铁宜未持有建筑施工特种作业操作资格证从事高空作业，未按规定佩戴劳动防护用品，安全意识不强。

（2）施工单位安排不具有相关资质人员进行塔吊纠偏工作。塔吊纠偏增加附着应该由塔吊安装专业人员进行操作，但是塔吊租赁方暂时未找到专业人员，施工单位由于工期紧，急于施工，便由塔吊租赁方提供附着并进行指挥，施工单位安排两名无建筑施工特种作业操作资格证的工人进行操作，造成事故发生。

2、间接原因

（1）山东博泰建设集团有限公司未认真履行该工程安全管理责任。企业的安全生产主体责任落实不到位，安全生产风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制建设不规范；企业的安全教育培训流于形式，对从业人员的特种作业岗位证书核验、班前教育、施工检查存在漏洞，项目负责人不在岗、安全管理人员对施工现场缺乏有效检查管理，未及时发现现场安全隐患并督促整改，未及时有效履行该工程安全管理责任。

（2）山东同力建设项目管理有限公司落实安全生产监理责任不到位。作为监理单位，对山东博泰建设集团有限公司安全生产风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制建设及塔吊专项施工方案的落实监管不力，总监理工程师不在场，监理人员对现场隐患排查、现场巡查、安全检查走过场，对于施工过程中的违规作业未能及时发现、制止，落实安全生产监理责任不到位。

（3）威海锦凯置业有限公司履行安全管理责任不到位。威海锦凯置业有限公司作为工程的发包方，在施工过程中未对施工单位的安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程、安全生产教育培训和特种作业持证上岗等情况进行监督检查，未及时发现存在的安全隐患，安全生产管理责任不到位。

（二）事故性质

事故调查组认定，该事故为一起一般生产安全责任事故。

（三）事故类别

该事故属于高处坠落事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）事故相关人责任认定及处理建议

1.于铁宜，威海市文登区泽库镇后岛村人。安全意识不强，在未取得建筑施工特种作业操作资格证进行建筑起重机械高空作业，未系安全带，违反操作规程，导致事故发生，对事故负有直接责任。鉴于于铁宜在此次事故中死亡，不再追究其相关责任。

2.荆树波：山东博泰建设集团有限公司法定代表人，负责公司全面工作。组织落实企业安全生产主体责任不到位，企业主要负责人履行安全生产管理职责不到位，对事故的发生负有领导责任。建议由文登区住房和城乡建设局根据《威海市建筑市场责任主体信用档案记录标准》的规定，给予记不良行为记录扣分，在全区范围内通报批评。建议由文登区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》规定，对其存在的安全生产违法行为依法立案处罚。

3.张秀军，山东博泰建设集团有限公司圣海家园工程项目负责人，负责工地质量、安全、防疫、扬尘治理、农民工等方面管理工作。组织落实施工现场安全生产主体责任不到位，事故发生时不在现场，对事故的发生负有领导责任。建议文登区住房和城乡建设局根据《威海市建筑市场责任主体信用档案记录标准》的规定，给予记不良行为记录；根据《建设工程安全生产管理条例》(国务院令393号)规定，对其存在的安全生产违规行为依法依规立案处罚。

4.陈星宇，山东博泰建设集团有限公司圣海家园工程专职安全生产管理人员，在项目施工过程中未认真履行《中华人民共和国安全生产法》等法律法规规定的安全生产管理职责。建议文登区住房和城乡建设局根据《威海市建筑市场责任主体信用档案记录标准》的规定，给予记不良行为记录，在全区范围内通报批评。

5.耿庆国，山东同力建设项目管理有限公司圣海家园工程项目总监理工程师，负责该工地的质量、安全等监理工作，事故发生时不在施工现场。组织落实施工现场安全生产责任不到位，对事故的发生负有监理责任。建议文登区住房和城乡建设局根据《威海市建筑市场责任主体信用档案记录标准》的规定，给予记不良行为记录，根据《建设工程安全生产管理条例》(国务院令393号)规定，按管理权限上报有关部门依法依规处理。

6.吕博，山东同力建设项目管理有限公司圣海家园工程项目监理员，负责该工地的质量、安全等监理工作。组织落实施工现场具体安全生产责任不到位，对事故的发生负有监理责任。文登区住房和城乡建设局根据《威海市建筑市场责任主体信用档案记录标准》的规定，给予记不良行为记录，暂停监理业务。根据《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》（中华人民共和国住房和城乡建设部令第37号）规定，进行立案处罚。

7.王希江，威海锦凯置业有限公司圣海家园工程开发项目负责人，负责工地质量、安全等管理工作。组织落实施工现场安全生产责任不到位，对事故的发生负有责任。文登区住房和城乡建设局根据《威海市建筑市场责任主体信用档案记录标准》的规定，给予记不良行为记录。根据《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》（中华人民共和国住房和城乡建设部令第37号）规定，进行立案处罚。

（二）事故相关单位责任认定及处理建议

8.山东博泰建设集团有限公司，作为项目施工单位，未落实安全生产管理规定，施工现场存在的安全隐患未及时发现，对工人的违规操作未能及时发现和纠正，对本次事故的发生负有主要责任，且事故发生后未及时向负有安全生产监督管理职责的部门报告，存在瞒报行为。建议文登区住房和城乡建设局根据《威海市建筑市场责任主体信用档案记录标准》的规定，给予记不良行为记录，在全区范围内通报批评。建议由文登区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，对事故的发生和事故瞒报行为进行立案处罚。

9.山东同力建设项目管理有限公司，作为项目监理方，违反安全生产规定，对施工单位存在的安全隐患及从业人员的违规操作行为未能及时发现且有效制止，对本次事故的发生负有责任。建议文登区住房和城乡建设局根据《威海市建筑市场责任主体信用档案记录标准》的规定，给予记不良行为记录，在全区范围内通报批评；依据《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》（中华人民共和国住房和城乡建设部令第37号）规定，进行立案处罚。

10.威海锦凯置业有限公司，作为工程的发包方，未能及时发现和纠正施工单位从业人员违规操作，对事故的发生负有责任。建议文登区住房和城乡建设局根据《威海市建筑市场责任主体信用档案记录标准》的规定，给予记不良行为记录，在全区范围内通报批评；依据《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》（中华人民共和国住房和城乡建设部令第37号）规定，进行立案处罚。

六、事故防范和整改措施建议

（一）着力防范和化解施工现场安全风险。建设单位、施工单位要加强安全生产管理，落实安全风险分级管控和隐患排查治理制度，加强管理人员、施工人员安全教育培训，开展自查自纠，全面排查施工现场深基坑、高支模、脚手架、起重机械、消防设施、临时用电、临时设施等安全隐患，建立问题清单，对号销账。建设项目发包单位、监理单位要深入排查，对发现的安全隐患违法违规行为要及时纠正、制止并上报，重大安全隐患不消除，建筑工地不得开工、复工和施工。

（二）督促施工单位落实安全生产主体责任。建设单位、施工单位要严格落实安全生产法律法规和标准规范，担负起项目安全管理主体责任，完善安全管理体系、岗位责任制度、安全生产管理制度。项目负责人及安全生产管理人员要依法依规落实安全管理责任，增强安全责任意识。要加强工程安全管理工作，强化安全管理责任，提高安全生产监管人员的业务素质和履职能力，督促施工单位做好安全生产工作。工程项目监理单位要加强施工项目的安全风险管控和隐患排查监理责任，加强对施工现场关键部位、危险作业场所的检查，消除事故隐患。

（三）切实加强施工现场生产安全事故应急救援体系建设。建筑工程施工现场存在众多安全生产不确定因素，全区所有施工企业应加强施工现场生产安全事故应急救援体系建设，加强全员安全教育培训，熟练掌握安全操作规程和自救互救常识，杜绝盲目指挥、盲目施救。发生安全事故或险情时，要按规定程序上报，立即启动应急救援预案，发出预警，稳妥处置，防止事态扩大。