2017年7月6日下午4时02分左右，华电山东乳山崖子镇风电场A20风电机更换风速风向仪过程中发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约120万元。

按照《生产安全事故报告和调查处理条例》、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》的规定，乳山市政府成立了由市安监局、公安局、监察局、总工会、崖子镇人民政府等单位有关人员组成的华电山东乳山崖子镇风电场A20风电机“7.6”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组）。现将事故调查情况报告如下：

一、事故发生单位概况

（一）华电山东乳山新能源有限公司（以下简称华电乳山公司）

华电乳山公司于2011年5月17日批准成立，央属三级企业，位于山东省威海市乳山市崖子镇史家村，法定代表人：李吉星，现有员工32人，下设综合管理部、计划管理部、财务管理部、工程管理部和运营管理部五个职能部门，注册资本5500万元，经营范围包括：风力发电，分布式热电冷联产等新能源项目的投资、建设及生产。乳山风电场坐落于崖子镇境内，于2011年11月24日与太原重工股份有限公司签订《山东乳山崖子镇风电场一期48MW工程风力发电机组及配套设备供应合同》，购买24台单机容量2MW的风力发电机组及配套设备，由太原重工股份有限公司负责设备的生产、安装、试运行、正常操作、生产和检修维护所需的技术服务，风电机组设备质保期为5年，该风电场工程于2013年12月9日建成并网发电，已累计完成发电量2.797亿万kW·h，但到目前该工程还未进行验收。两公司又于2014年7月1日就乳山华电风电场太重24台TZ2000∕93型风电机检修维护工作签订《安全管理协议书》，于2015年7月16日补充签订了《华电山东乳山崖子风电场一期（48MW）工程风电机组采购合同》。根据双方合同约定，目前，太原重工股份有限公司仍然负责风电机维修保养工作。

（二）太原重工股份有限公司（以下简称太原重工）

太原重工股份有限公司始建于1950年，前身为太原重型机器厂，现公司成立于1998年7月6日，位于太原高新技术产业开发区万柏林区玉河街53号，法定代表人：王创民。下属轨道交通设备、起重设备、风力发电设备、挖掘设备、海洋工程装备、焦炉设备、齿轮传动、轧钢设备、锻压设备、煤化工设备、工程机械等分公司，现有在职员工1万余人，注册资本242395.5万元，经营范围包括：机械设备安装、调试、修理、改造；制造销售风力发电设备及其零部件；电气自动化成套设备的设计、制造、安装及销售等。由于华电乳山公司使用的24台太原重工生产的风电机设备现处于质保期内，2015年4月27日，太原重工与新华优力能源科技保定有限公司签订了《山东乳山风电场48MW项目风机维护合同》和《安全管理协议书》，由新华优力能源科技保定有限公司承担风电机组并网发电运行后到出质保期前风机运维工作。

（三）新华优力能源科技保定有限公司（以下简称新华优力）

新华优力成立于2011年11月16日，位于保定市朝阳北大街899号华康大厦（沃豪星城）D座602，法定代表人：王俊生，现有正式员工60人，注册资本2000万元。经营范围包括：清洁能源（风力发电）技术研究、开发；电力设备维护；风力发电机组检修、维护、安装、风电场变电设备运行及维护等。

2017年1月15日太原重工华电乳山项目部制定了《乳山华电风电场更换超声波风速风向仪的“三措一案”》，组长：刘全（华电乳山公司），副组长：丁铁生（山东正邦海洋探测仪器有限公司以下简称山东正邦）、王杰（太原重工）、范庆福（新华优力），成员：杜明明和牛淑波（山东正邦）、龚俊瑞、肖威、邢虎、岑建文（新华优力）。项目和现场安全负责人：范庆福，现场技术负责人：王杰，材料后勤负责人：牛淑波，工程施工负责人：龚俊瑞、肖威、邢虎、岑建文。

二、事故发生经过和事故救援情况

7月6日早上，华电乳山公司崖子镇风电场A22风电机出现故障需要进行检修作业，新华优力龚俊瑞、肖威、邢虎、岑建文4人到华电乳山公司开A22风电机检修工作票，8时30分邢虎和岑建文到A22风电机后，开始登上风电机进行维修作业，9时许山东正邦的丁铁生、牛淑波和杜明明3人上A22风电机进行风速风向仪更换。因丁铁生在爬梯子时把头蹭破皮了，于是牛淑波就陪丁铁生下了风电机去医院。10时左右，在A22风电机故障排除后，邢虎也下了风电机，与龚俊瑞和肖威到乳山市区从事其他工作，岑建文继续在A22号风电机上陪同山东正邦的杜明明安装风速风向仪。12时许完成了风速风向仪的安装，二人处A22号风电机下来后直接到了A20号风电机处。12时40分左右，在未开具A20风电机检修工作票的情况下，岑建文、牛淑波和杜明明带着工具上A20风电机，对20号风机风速风向仪进行更换。下午3时30分左右，风速仪更换完毕，三人先后从风机顶部爬梯返回地面，牛淑波、杜明明下来后迟迟未见岑建文下来，于是杜明明重回塔筒内寻找，结果在塔筒二层平台(距离地面25米高)发现岑建文趴在地上，头面部出血，现场人员立刻拨打“120”、“119”，并通知华电乳山公司、太原重工、新华优力相关负责人员，龚峻瑞第一个到达事故现场，并让肖威通过助爬器运上一个安全滑块（防坠器），给岑建文安装在右手腰间的安全环上，试图把岑建文运下去，但未能成功，等待消防队员前来救援。

下午5时左右，乳山市公安消防大队救援人员到达现场进行施救，约晚7时左右将岑建文从二层平台救至地面，由 “120”救护车送往乳山市人民医院抢救，后经抢救无效死亡。

三、人员伤亡情况和经济损失

人员伤亡情况：1人死亡。死者：岑建文，男，住址河北省张家口市蔚县草沟堡乡东杏河村40号，身份证号：13072619920517551X。直接经济损失：120万元。

四、事故发生的原因和事故性质

事故调查组根据现场勘察、查阅有关资料、提取有关证据和对有关人员调查询问分析认为，发生事故的原因有以下几个方面：

（一）直接原因

从事高处作业的人员未按规定佩戴安全滑块（防坠器）和安全帽，没有正确穿戴全身式安全带，双腿胯部均未穿戴跨带，安全防范意识不强，直接导致高处坠落事故发生。

（二）间接原因

1、新华优力未严格落实安全生产主体责任。未遵守风电机检修工作票制度；在危险作业时未安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实；未合理安排职工的工作和作息时间避免疲劳作业；现场安全管理不到位，安全装备佩戴检查不彻底，事故隐患未能及时排查发现并整改消除；安全教育培训不到位，未告知作业人员作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施；职工自我安全防护意识不强，对危险场所作业危险性认识不到位。

2、太原重工对承包单位的安全管理不到位。未对承包单位的违章行为进行有效监督管理；未对此次作业存在的安全风险明确交底，未对承包单位安全措施是否落实进行检查；在未办理风电机检修工作票的情况下，允许承包单位人员进入现场施工。

3、华电乳山公司对树立“大安全”理念不深入、不到位，未对作业现场做到“全方位、全天候、无死角”地进行安全监控，对外来施工队伍安全管理存在漏洞。

（三）事故性质

经调查认定，华电山东乳山崖子镇风电场A20风电机“7.6”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）岑建文，新华优力职工，安全意识淡薄，对作业可能存在的危险因素认识不足，缺乏自我保护意识，违反登高作业规程，在未佩戴安全滑块（防坠器）等必备防护用品的情况下从事登高作业，致使发生高空坠落时，无相应的安全保护措施。其对事故的发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。

（二）龚峻瑞，新华优力职工，是事故当天的新华优力现场负责人，现场安全管理不到位，安全装备佩戴检查不彻底，事故隐患未能及时排查发现并整改消除，未告知作业人员作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施，对事故的发生负有主要责任，建议由新华优力按照内部有关规定予以处理。

（三）康庆如，新华优力总经理，作为公司的负责人也是安全管理的第一责任人，未认真履行安全管理职责，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未能及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有主要领导责任，建议由乳山市安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，对其作出处上一年年收入百分之三十的行政处罚。

（四）王杰，太原重工乳山项目负责人，疏于对新华优力的安全管理，对新华优力的违章行为未进行有效监督；未对此次作业存在的安全风险明确交底，未对新华优力安全措施是否落实进行检查；在未办理风电机检修工作票的情况下，允许承包单位人员进入现场施工，对事故的发生负有重要责任，建议由太原重工按照内部有关规定予以处理。

（五）新华优力未严格落实安全生产主体责任。未遵守风电机检修工作票制度；在危险作业时未安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实；未合理安排职工的工作和作息时间避免疲劳作业；现场安全管理不到位，安全装备佩戴检查不彻底，事故隐患未能及时排查发现并整改消除；安全教育培训不到位，未告知作业人员作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施；职工自我安全防护意识不强，对危险场所作业危险性认识不到位。对事故的发生负主要责任，建议由乳山市安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定给予行政处罚。

（六）太原重工对承包单位的安全管理不到位。未对承包单位的违章行为进行有效监督管理；未对此次作业存在的安全风险明确交底，未对承包单位安全措施是否落实进行检查；在未办理风电机检修工作票的情况下，允许承包单位人员进入现场施工。对事故的发生负管理责任，建议太原重工向乳山市人民政府作出深刻检查。

（七）华电乳山公司对树立“大安全”理念不深入、不到位，未对作业现场做到“全方位、全天候、无死角”地进行安全监控，对外来施工队伍安全管理存在漏洞。对事故的发生负监管责任，建议华电乳山公司向乳山市人民政府作出深刻检查。

新华优力能源科技保定有限公司对龚峻瑞的处理情况、太原重工股份有限公司对王杰的处理情况于做出处理决定之日起10日内报乳山市安监局备案。

六、防范措施和建议

针对这起事故暴露的突出问题，为深刻吸取事故教训，进一步加强企业的安全生产工作，有效防范类似事故重复发生，提出如下措施建议：

新华优力能源科技保定有限公司、太原重工股份有限公司、华电山东乳山新能源有限公司要按照《中华人民共和国安全生产法》、《山东省安全生产条例》、《山东省生产经营单位安全生产主体责任规定》等有关法律法规规定，进一步落实安全生产主体责任，建立健全“横向到边、纵向到底”安全生产责任体系，切实把安全生产责任落实到生产经营的每个环节、每个岗位和每名员工；发包单位要对承包单位、承租单位的安全生产统一协调和管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改；在危险作业时，要严格执行工作票制度，安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实；健全和完善企业风险分级管控和隐患排查治理体系，加大隐患排查、安全检查力度，彻底消除事故隐患；生产作业前，应当组织专门的安全教育培训，告知作业人员作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施，切实提高从业人员的安全意识和自我防护能力，增强遵章守纪的自觉性；为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并督促、检查其按规定佩戴和使用，提高事故防范能力，杜绝类似事故发生。