2021年3月21日9时27分，山东和为贵置业有限公司开发建设、威海市麦特瑞奥建设集团有限公司具体施工的智谷新城项目工地发生一起1人死亡的高处坠落一般事故。

按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）等有关法律法规的规定，威海市文登区人民政府成立了由威海市文登区应急管理局、威海市公安局文登分局、威海市文登区总工会、威海市文登区住房和城乡建设局、威海市文登区天福街道办事处组成的威海市文登区智谷新城项目“3·21”高处坠落一般事故调查组（以下简称调查组）。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则对事故进行了全面认真调查，现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）项目情况

智谷新城项目位于圣经山路与世纪大道交汇处东侧浙商城南侧，一期工程21-24#、26-29#、31#，建筑面积37232.09平方米，于2020年11月5日办理施工许可证。智谷新城二期19#、20#、25#、地下车库建筑面积35800.23平方米，于2020年11月23日办理施工许可证。其中智谷新城一期22#楼工程于2021年3月11日复工建设。

该项目建设单位为山东和为贵置业有限公司，项目负责人林在平；施工单位为威海市麦特瑞奥建设集团有限公司，项目负责人毕超；监理单位为威海广厦监理工程有限公司，总监理工程师邢军强。

山东和为贵置业有限公司通过直接发包方式选择施工单位威海市麦特瑞奥建设集团有限公司、监理单位威海广厦监理工程有限公司，双方均签订相关合同。威海市麦特瑞奥建设集团有限公司自主选择文登区舒心建筑劳务分包工程部承担土建工程劳务业务。事故发生当日，由于架子工人员不足，文登区舒心建筑劳务分包工程部临时借用威海鑫煌建筑劳务分包有限公司2名架子工到智谷新城项目工地施工，文登区舒心建筑劳务分包工程部与威海鑫煌建筑劳务分包有限公司未签订该2名架子工用人合同。

（二）事故涉及单位基本情况

威海市麦特瑞奥建设集团有限公司，统一社会信用代码：91371081MA3MA3YK5P；法定代表人：林建永，身份证号：37063219721121****；注册资本5000万；成立时间：2018年8月13日；单位地址：山东省威海市南海新区滨海路北、龙海路东；经营范围：土木建筑工程、桥梁隧道工程、道路工程、钢结构工程、园林绿化工程、建筑幕墙工程、防水保温工程、室内外装饰装修工程施工；线路、管道及设备安装。安全生产许可证编号：（鲁）JZ安许证字[2019]100813-01；许可范围：建筑施工；有效期：2019年8月15日至2022年8月14日。建筑业企业资质证书：证书编号：D337198304；资质类别及等级：建筑工程施工总承包叁级，有效期至2024年04月23日。在文登区设有分公司。

监理方：威海广厦监理工程有限公司。统一社会信用代码：913710817517973649；法定代表人：丛鹏；注册资本：叁佰万元整；成立时间：2002年11月25日；住所：山东省威海市文登区环山路甲108号四楼（环山办）；经营范围：工程监理、市政工程监理、造价咨询服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。项目总监：邢军强，身份证：37108119770125****；监理工程师注册执业证号：37012031。

发包方：山东和为贵置业有限公司。统一社会信用代码91371081310471887J；法定代表人：赖立敏；成立时间：2014年06月27日； 住所：山东省威海市文登区天福办环山东路138号；经营范围 ：房地产开发、房屋销售、房屋租赁、物业服务；数码电子产品、建筑材料、装潢材料、五金、机电产品销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。项目负责人：林在平，身份证号：33032919680202****。

劳务方：文登区舒心建筑劳务分包工程部。统一社会信用代码92371081MA3PAKGD2E；经营者：王怀心，身份证号：21101119731105****；成立时间：2019年03月14日；住所：山东省威海市文登区天福办职工街14号；经营范围：建筑劳务分包（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

劳务方：威海鑫煌建筑劳务分包有限公司。统一社会信用代码：91371081MA3TDM6834；法定代表人：朱成建；成立时间：2020年7月2日；住所：山东省威海市文登区天福办北宫街9号3单元606室；经营范围：建筑劳务分包；建筑工程、土木工程、水利工程、弱电工程、基础工程、拆除工程、疏浚工程、绿化工程、照明工程、安装工程的施工；普通机械设备、水电暖、制冷设备的安装。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（三）受害者相关情况

李金柱，死者，男，49岁，身份证号：37292419721124****，1972年11月24日出生，住址：山东省文登市张家产镇******。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2021年3月21日6时许，李金柱与刘金龙等工人陆续到达智谷新城项目工地，架子工负责人王飞安排李金柱与刘金龙安装22#楼南侧脚手架（脚手架南侧为地下车库工地，地下车库地面与地平线之间约6米落差）。22#楼南侧一步脚手架于3月20日已安装好，李金柱与刘金龙继续向上安装二至四步，每步高度约1.8米，3月21日9时27分许，李金柱与刘金龙安装脚手架至第三步，刘金龙在李金柱西侧约5米处，此时刮起一阵大风，刘金龙发现脚手架被风吹歪，赶紧从脚手架跳到北侧地面，正在拧紧脚手架扣件螺丝的李金柱未能及时从脚手架跳离，随着被风吹倒的脚手架摔在南侧地下车库地面。

（二）事故救援情况

事故发生后，正在工地查看施工情况的架子工负责人王飞听到响声后急忙跑到现场，看到李金柱仰面摔在地下车库地面，随即拨打120，9时42分许救护车到达现场，李金柱被拉到文登整骨医院抢救，到达医院经抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡情况及直接经济损失

本次事故造成李金柱1人死亡。死亡赔偿金额约190余万元，无其他直接经济损失。

四、事故发生的原因及事故性质、类别

事故调查组经询问事故有关人员、目击证人，对事故现场进行了勘查，调取了现场监控录像，查阅了相关资料，对事故发生的原因分析如下：

（一）事故原因

1、直接原因

（1）李金柱从事特种作业无证上岗。李金柱作为架子工，未取得特种作业证件进行上岗，在脚手架搭设不合格的情况下到架体操作，大风天气违规高处作业，违反操作规程。

（2）智谷新城22#楼南侧外脚手架连墙件缺少。智谷新城22#楼东西方向长66.4米，南北方向宽18.5米，施工至一层，现场一层柱竖向钢筋已焊接，尚未支设柱模板及浇筑混凝土。南侧双排脚手架体平均搭设高度约7米，仅架体东西两端与22#楼东、西侧南北向脚手架进行了拉结，中间部位拉结点缺失，未按标准规范要求搭设脚手架，施工人员违规操作。

（3）瞬间阵风较大。3月21日上午西北风6-7级。智谷新城项目工地西侧为雍锦湾、碧桂园栖凤台、宝宇公馆等高层项目群，最高26层；东侧为观云山居、万利城等高层项目群，楼层为11-17层全部封顶。在东西两侧高层群中间形成风口，施工现场瞬间风力陡然增大，脚手架体遇强阵风失稳发生倾覆。

2、间接原因

（1）威海市麦特瑞奥建设集团有限公司未认真履行该工程安全管理责任。企业的安全生产主体责任落实不到位，“双重预防体系”建设不规范，隐患排查不彻底、不全面、不到位，安全教育流于形式，规章制度落实不严，对施工人员的特种作业岗位证书核验、班前教育、施工检查存在漏洞，对施工现场缺乏有效检查管理，未及时发现现场安全隐患并督促整改，未有效履行该工程安全管理责任。未与劳务派遣单位签订专门的安全生产管理协议或在承包合同中约定各自的安全生产管理职责，未将使用的派遣劳动者纳入单位从业人员统一管理，未对派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训。对隐患整治认识不到位，没有把隐患当成事故来对待，对区住房和城乡建设局下达的《建筑安全事故隐患整改通知单》不重视，未第一时间制定整改方案和措施并按要求进行整改，未根据隐患整改通知单对同类型隐患进行排查整改，忽视存在的安全隐患，在天气条件恶劣的情况下继续施工。

（2）威海广厦监理工程有限公司落实安全生产监理责任不到位。作为监理单位，对威海市麦特瑞奥建设集团有限公司“双重预防体系”建设及脚手架专项施工方案的落实监管不力，现场管理措施不到位，对现场隐患排查、现场巡查、安全检查不彻底，对于施工过程中的违规行为未能及时发现、制止，落实安全生产监理责任不到位。

（3）山东和为贵置业有限公司履行安全管理责任不到位。山东和为贵置业有限公司作为工程的发包方，未与施工方签订专门的安全生产管理协议或在承包合同中约定各自的安全生产管理职责，未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理。

（4）文登区舒心建筑劳务分包工程部履行安全管理责任不到位。做为智谷新城项目分包方，未与施工相关方签订专门的安全生产管理协议或在承包合同中约定各自的安全生产管理职责，未对相关单位的安全生产工作统一协调、管理，未对施工人员进行必要的安全生产教育和培训，未对施工人员的特种作业操作证进行核验，使用特种作业操作证人员上岗，施工现场安全管理不到位。

（5）威海鑫煌建筑劳务分包有限公司安全教育培训不到位。未对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训，对外派人员管理不到位。

（6）威海市文登区住房和城乡建设局行业监督管理责任落实不到位。作为建筑行业主管部门，虽然组织开展了安全生产专项整治三年行动和安全生产隐患大排查大整治活动，于3月20日下午组织人员对威海市麦特瑞奥建设集团有限公司施工工地进行了监督检查，对发现的事故隐患下达了《建筑安全事故隐患整改通知单》，但未及时跟踪督促企业整改隐患，没有根据气象预报对大风天气发出预警信息，提醒施工相关单位在大风天气禁止高空作业。

（二）事故性质

经调查分析，李金柱无特种作业操作证上岗作业，智谷新城项目工地22#楼外脚手架施工违反操作规程，拉结措施不到位，在恶劣天气情况下施工，各相关涉事单位未及时排查整改隐患，导致事故发生。

事故调查组认定，该事故为一起一般生产安全责任事故。

（三）事故类别

该事故属于高处坠落事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）事故相关单位责任认定及处理建议

1. 威海市麦特瑞奥建设集团有限公司。作为项目施工单位，企业的安全生产主体责任落实不到位，“双重预防体系”建设不规范，隐患排查不彻底、不全面、不到位，安全教育流于形式，未对派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训，规章制度落实不严，对从业人员的特种作业操作证书核验、班前教育、施工检查存在漏洞，施工现场存在的隐患没有及时的排查和整改，对工人的违规操作未能及时发现、制止，未落实现场的安全管理等规定，未与劳务派遣单位签订专门的安全生产管理协议或在承包合同中约定各自的安全生产管理职责，未按照行业主管部门下达的《建筑安全事故隐患整改通知单》进行同类隐患排查整改，对本次事故的发生负有主要责任。建议由文登区住房和城乡建设局根据《威海市建筑市场责任主体信用档案记录标准》的规定，给予记不良行为记录扣分，在全区范围内通报批评；依照《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第四十条的规定,建议市住建局报省住建厅暂扣其安全生产许可证。建议由文登区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》规定，对其进行立案处罚；根据区安全生产联合惩戒有关规定，将该单位列入联合惩戒名单。

2. 威海广厦监理工程有限公司。作为施工项目监理方，违反安全生产规定，对施工单位存在的安全隐患及从业人员的违规操作行为未能及时发现并有效制止，对本次事故的发生负有责任。建议停工后文登区住房和城乡建设局组织相关专家对公司资质动态等进行核查，根据《威海市建筑市场责任主体信用档案记录标准》的规定，给予记不良行为记录扣分，在全区范围内通报批评；依据《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》（中华人民共和国住房和城乡建设部令第37号）规定对其进行立案处罚。

3.山东和为贵置业有限公司。作为工程的发包方，未与相关单位签订专门的安全生产管理协议，未在承包合同中约定各自的安全生产管理职责，未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，对事故的发生负有责任。建议文登区住房和城乡建设局组织相关专家对公司资质动态等进行核查，根据《威海市建筑市场责任主体信用档案记录标准》的规定，给予记不良行为记录扣分，在全区范围内通报批评；依据《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》（中华人民共和国住房和城乡建设部令第37号）第三十七条之规定对其进行立案处罚；依据房地产开发企业资质管理规定，依法依规处理。

4.文登区舒心建筑劳务分包工程部。作为智谷新城项目分包方，未与施工相关方签订专门的安全生产管理协议或在承包合同中约定各自的安全生产管理职责，未对相关单位的安全生产工作统一协调、管理，未对施工人员进行必要的安全生产教育和培训，未对施工人员的特种作业操作证进行核验，使用无特种作业操作证人员上岗，施工现场安全管理不到位，对本次事故发生负有责任。建议文登区住房和城乡建设局根据《威海市建筑市场责任主体信用档案记录标准》的规定，给予记不良行为记录扣分，责令其写出深刻检查，在全区范围内通报批评，上报威海市住房和城乡建设局。建议由文登区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》规定，对其使用无特种作业操作资格证人员上岗作业的行为，进行立案处罚。

5.威海鑫煌建筑劳务分包有限公司。未对外派人员进行必要的安全生产教育和培训，对外派人员管理不到位，对本次事故发生负有责任。建议文登区住房和城乡建设局根据《威海市建筑市场责任主体信用档案记录标准》的规定，给予记不良行为记录扣分，责令其写出深刻检查，在全区范围内通报批评，上报威海市住房和城乡建设局。

6.威海市文登区住房和城乡建设局。工作不到位，没有根据气象预报对大风天气发出预警信息，提醒施工相关单位在大风天气禁止高空作业，工作中存在形式主义。建议区住房和城乡建设局及主要负责人向区政府作出深刻检查。

（二）事故相关责任人处理建议（11人）

1、李金柱，无特种作业证件上岗作业，违反操作规程，在脚手架搭设不合格的情况下到架体操作，大风天气违规高处作业，对事故负有主要责任。鉴于李金柱在此次事故中死亡，不追究其相关责任。

2、林建永，中共党员，威海市麦特瑞奥建设集团有限公司法定代表人，负责公司全面工作。组织落实企业安全生产主体责任不到位，企业主要负责人履行安全生产管理职责不到位，对事故的发生负有领导责任。建议由文登区住房和城乡建设局根据《威海市建筑市场责任主体信用档案记录标准》的规定，给予记不良行为记录扣分，责令其写出深刻检查，在全区范围内通报批评，上报威海市住房和城乡建设局。建议由文登区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》规定，对其存在的安全生产违法行为依法立案处罚。将其违纪线索移交区纪委依纪处理。

3、毕超，威海市麦特瑞奥建设集团有限公司在智谷新城工程任施工项目负责人，负责工地质量、安全、防疫、扬尘治理、农民工等方面管理工作。在组织落实施工现场安全生产管理规定方面不到位，对事故的发生负有领导责任。建议由文登区住房和城乡建设局根据《威海市建筑市场责任主体信用档案记录标准》的规定，给予记不良行为记录扣分，暂停二级注册建造师执业资格六个月，责令其写出深刻检查，在全区范围内通报批评，上报威海市住房和城乡建设局。

4、李新强，威海市麦特瑞奥建设集团有限公司在智谷新城工程任专职安全生产管理人员，在项目施工过程中未认真履行安全生产管理职责，对事故的发生负有责任。建议由文登区住房和城乡建设局根据《威海市建筑市场责任主体信用档案记录标准》的规定，给予记不良行为记录扣分，责令其写出深刻检查，在全区范围内通报批评，上报威海市住房和城乡建设局。

5、邢军强，威海广厦监理工程有限公司在智谷新城项目任总监理工程师，负责该工地的质量、安全等监理工作。在履行、落实施工现场安全生产责任不到位，对事故的发生负有责任。建议由文登区住房和城乡建设局根据《威海市建筑市场责任主体信用档案记录标准》的规定，给予记不良行为记录扣分，暂停监理工程师执业资格六个月，责令其写出深刻检查，在全区范围内通报批评，上报威海市住房和城乡建设局。根据《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》（中华人民共和国住房和城乡建设部令第37号）规定，对其进行立案处罚。

6、杨春强，威海广厦监理工程有限公司在智谷新城工程项目任监理员，负责该工地的质量、安全等监理工作。落实施工现场安全生产监督管理责任不到位，对事故的发生负有责任。建议由文登区住房和城乡建设局根据《威海市建筑市场责任主体信用档案记录标准》的规定，给予记不良行为记录扣分，暂停监理业务六个月，责令其写出深刻检查，在全区范围内通报批评，上报威海市住房和城乡建设局。根据《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》（中华人民共和国住房和城乡建设部令第37号）规定，对其进行立案处罚。

7、林在平，山东和为贵置业有限公司在智谷新城工程开发项目的负责人，负责工地质量、安全等管理工作。组织落实施工现场安全生产主体责任不到位，对事故的发生负有责任。建议由文登区住房和城乡建设局根据《威海市建筑市场责任主体信用档案记录标准》的规定，给予记不良行为记录扣分，责令其写出深刻检查，在全区范围内通报批评，上报威海市住房和城乡建设局。根据《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》（中华人民共和国住房和城乡建设部令第37号）规定，对其进行立案处罚。

8、王怀心，文登区舒心建筑劳务分包工程部经营者，负责智谷新城工程劳务用工管理，对劳务人员负有安全生产管理责任，对事故的发生负有责任。建议由文登区住房和城乡建设局根据《威海市建筑市场责任主体信用档案记录标准》的规定，给予记不良行为记录扣分，责令其写出深刻检查，在全区范围内通报批评，上报威海市住房和城乡建设局。

9、王飞，威海鑫煌建筑劳务分包有限公司架子工负责人，负责智谷新城工程劳务用工架子工管理，对劳务人员负有安全生产管理责任，对事故的发生负有责任。建议由文登区住房和城乡建设局根据《威海市建筑市场责任主体信用档案记录标准》的规定，给予记不良行为记录扣分，责令其写出深刻检查，在全区范围内通报批评，上报威海市住房和城乡建设局。

10、崔威丰，威海市文登区建筑工程事务服务中心分管负责人，自2021年3月15日分管该项目后，虽然下达了安全事故隐患整改通知书，但是当天未及时提醒施工相关单位在大风天气禁止高空作业，工作不实不细，建议由区住建局党组依纪进行问责。

11、许胜伟，威海市文登区建筑工程事务服务中心监督三室主任，虽然下达了安全事故隐患整改通知书，但对智谷新城项目安全生产天气条件提醒不及时，工作不实不细，建议由区住建局党组依纪进行问责。

六、事故防范和整改措施建议

（一）着力防范和化解施工现场安全风险

建筑工程建设单位、施工单位要加强安全生产管理，落实安全风险分级管控和隐患排查治理，增强项目负责人是安全生产第一责任人的责任感，加强管理人员、施工人员安全教育培训，立即开展自查自纠，全面排查施工现场深基坑、高支模、脚手架、起重机械、消防设施、临时用电、临时设施等安全隐患，建立问题清单，对号销账。建设项目发包单位、监理单位要立即深入排查，对发现的安全隐患违法违规行为要及时纠正、制止并上报，重大安全隐患不消除，建筑工地不得开工、复工和施工。

（二）督促施工单位落实安全生产主体责任

建筑工程建设单位、施工单位，要严格落实安全生产法律法规和标准规范，担负起项目安全管理主体责任，完善安全管理体系、岗位责任制度、安全生产管理制度。项目负责人及安全生产管理人员要依法依规落实安全管理责任，增强安全责任意识。建设单位要加强工程安全管理工作，强化安全管理责任，提高安全生产监管人员的业务素质和履职能力，督促施工单位做好安全生产工作。工程项目监理单位，要加强施工项目的安全风险管控和隐患排查监理责任，加强对施工现场关键部位、危险作业场所的检查，消除事故隐患。

（三）切实加强施工现场生产安全事故应急救援体系建设

由于建筑工程施工现场存在安全生产不确定因素，为保证人身财产安全，加强施工现场生产安全事故应急救援体系建设至关重要。全区所有施工企业应立即完善施工现场生产安全事故应急救援体系建设，进一步完善应急救援体系预案，提高组织指挥能力，施工企业组建应急救援队伍并进行培训，加强高危岗位相关人员安全教育培训，使其熟练掌握安全操作规程和自救互救常识，避免盲目指挥、盲目施救，同时备足应急救援物资。发生安全事故或险情时，立即启动应急救援预案，发出预警，主要负责人应立即组织抢救，稳妥处置，防止事态扩大。

（四）深刻吸取事故教训，深入开展施工现场专项整治行动

区住房和城乡建设局要认真分析、研究和解决行业内普遍存在的安全生产问题，在全区建筑领域开展警示教育活动，举一反三，立即组织安全生产专项检查组，对全区所有在建建设项目进行安全隐患大排查、大整治，绝不放过一个安全隐患。采取谈话提醒、责令写出深刻检查等方式，对行业监管人员进行监督教育，进一步改进工作作风。要督促各建设、施工、监理单位认真落实企业安全生产主体责任，严肃查处各类事故隐患，通过推行安全生产网格化监管、实行安全生产监理单位周报制度、政府购买服务方式开展安全巡查、加强监管能力、严肃责任追究等一系列行之有效的措施，提高全区房屋建筑工程安全生产水平，防止安全事故发生。各建筑工程建设、施工、监理单位要通过此次事故，切实提高做好安全生产工作的思想认识，把安全生产工作贯穿于项目建设的始终，全面落实安全生产主体责任，把事故隐患当成事故来对待，扎实开展安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防体系建设，切实提升企业本质安全水平。