一、事故发生单位概况

　　崇利制钢有限公司位于涉县井店镇，注册类型为有限责任公司，营业执照注册号130426000002175，法人代表田士立，公司拥有员工3000多人，经营范围为钢坯、生铁及其它附属产品。

　　二、事故发生经过、救援及报告情况

　　（一）事故发生经过

　　2014年9月11日14时左右，崇利制钢有限公司机修车间工段长李献东安排天车维修电工班班长吕文玉（死者）负责到炼钢厂房转炉主跨下方即天车上下安全通道平台安装电动葫芦配电箱，该电动葫芦主要用于维修天车。

　　15时10分许，班长吕文玉带领天车维修电工常焕春一起到天车上下安全通道平台准备安装作业。由于接线的电源箱位于主体钢结构梁（主跨）下，从天车上下安全通道平台到主跨还有2米多高的垂直爬梯，吕文玉让常焕春在安全通道平台上等候，他自己先到主体钢结构梁主跨上查看安装位置，违章跨越栏杆至天车运行区域。与此同时，负责电器安装的樊胜明（炼钢电工班组长）指挥天车吊装配电盘，其示意天车工后，即回去准备吊装作业；接到地面指挥命令后，天车工陈治国开天车从车间东部到车间西部准备作业，当天车行至钢梁主跨附近，陈治国感觉到天车运行受阻（死者被天车端梁与横梁立柱挤压），立刻打返车至大约2米处，通过天车操作室至天车顶部大梁专用通道，登上天车大梁，发现吕文玉悬挂在天车滑线上。

　　（二）事故救援情况

　　发现吕文玉悬挂在天车滑线上，陈治国急忙用手机向班组汇报，此时地面已有工作人员发现，并马上实施救援；大约2分钟后，车间副主任王献中组织救援人员赶到，并通知有关上级领导，启动应急救援预案，120把伤者送往涉县第一人民医院进行抢救。9月11日17时30分许，吕文玉经抢救无效死亡。

　　（三）事故报告过程

　　事故发生后，崇利制钢有限公司因忙于组织事故善后处理，未及时将事故情况向当地政府和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，直到9月12日9时40分许，才将事故情况上报县工信局、县安全生产监督管理局，造成事故迟报。

　　三、事故原因和性质

　　（一）直接原因

　　崇利制钢有限公司机修车间天车维修车间电工班班长吕文玉违反公司规定，违反操作规程，在未与天车工及任何人沟通协调的情况下，违章跨越封闭栏杆至天车运行区域，被运行中的天车与横梁立柱挤压。

　　（二）间接原因

　　1、安全警示标志缺失。钢梁主跨附近区域虽安装封闭栏杆，但未悬挂禁止跨越、危险源等警示标志。

　　2、班组安全培训落实不到位。班组长既是生产安全的实施者，又是安全生产管理的监督者，这次事故死者是班组长，自身防范意识不足、违章操作，造成事故发生。

　　3、安全管理不到位。一是崇利制钢有限公司安全管理存在漏洞。车间工作现场没有总指挥总协调，日常安全管理协调由各班组长负责，导致各班组之间信息不同步，存在安全隐患。这次事故发生时就有3个班组同时作业，一组是炼钢厂房东部天车废钢吊装作业，一组是炼钢厂房西部电器安装作业，一组是死者负责的电动葫芦配电箱安装作业，三组作业存在交叉。二是崇利制钢有限公司安全管理执行不到位。公司虽然制定了各种岗位责任制、管理制度、操作规程，实施了岗前岗中培训，并且进行了危险源辨识和发放了岗位《应知应会手册》等一系列管理制度和措施，但还是未能杜绝管理人员和普通职工自我防范意识低、习惯性违章等现象，并导致事故发生，说明安全检查、培训、隐患排查、危险源措施执行落实方面还有所欠缺。

　　（三）事故性质

　　事故调查组认定，本次事故是一起因维检人员违反操作规程作业而造成的一般生产安全责任事故。

　　四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

　　（一）免于追究责任人员

　　1、吕文玉，男，公司机修车间电工班班长，负责班组安全日常管理工作。明知存在交叉作业却未与其他作业小组协调沟通；且违反操作规程，擅自跨越栏杆至天车运行区域，导致事故发生，对此次事故的发生负有直接责任。鉴于其在此次事故中已经死亡，建议不再追究其责任。

　　（二）建议依照企业内部规章制度处理的责任人员

　　2、樊胜明，男，公司炼钢车间电工班组长，负责炼钢车间电器安装等工作。指挥天车作业时，未尽到管理职责，对事故发生负重要责任。建议公司给予其警告处分，并处1000元的经济处罚。

　　3、李献东，男，公司机修车间工段段长，负责管理天车运行维护工作。未尽到安全管理职责，未协调多个同时工作且存在交叉作业的班组，导致事故发生，对事故的发生负有主要责任。建议公司给予其撤职处分，并处3000元经济处罚。

　　4、王献中，男，公司机修车间副主任，分管机修车间安全管理工作。未尽到安全管理职责，未制定有效措施督促作业人员严格执行安全操作规程，未能及时发现并制止作业人员的违章行为，对事故的发生负有主要责任。建议公司给予其降职处理，并处3000元经济处罚。

　　5、杨大海，男，公司机修车间主任，负责该车间安全管理工作。未尽到安全管理职责，未有效落实安全管理制度、措施，对事故负有主要责任。建议公司给予其降职处理，并处罚金1000元。

　　6、张日新，男，公司副经理，分管公司安全生产工作。未尽到安全管理职责，对事故发生负有重要责任。建议公司给予其警告处分，并处1000元经济处罚。

　　(三)建议给予行政处罚的责任人员。

　　7、田士立，男，公司法人，董事长兼总经理，对事故发生和迟报负有主要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第38条第1项和第35条第2项之规定，建议县安全生产监督管理局分别给予其上年度收入30%和40%的经济处罚，两项合并处罚共计32000元。

　　（四）对事故单位的处理建议。

　　崇利制钢有限公司安全生产主体责任不落实，安全管理不到位，对事故发生负有责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第37条第1项之规定，建议由县安全生产监督管理局给予崇利制钢有限公司处14万元的罚款。

　　五、事故防范和整改措施

　　1、崇利制钢有限公司要举一反三，认真吸取事故教训，立即开展安全生产大检查，全面排查和消除各类事故隐患，杜绝各类事故的发生。

　　2、崇利制钢有限公司要加强对施工作业现场的安全管理，认真落实安全生产责任制，提高安全管理水平，加强对危险区域作业现场的安全检查，杜绝违章作业，要指派专人进行安全协调指挥，并确保覆盖作业的全过程。

　　3、崇利制钢有限公司要教育和督促从业人员严格执行本岗位的规章制度和安全操作规程，充分认识危险危害因素，实施制度化、精细化、规范化管理，从本质上提升职工的安全意识及安全素质。