一 事故经过

　　2008年3月8日8时30分左右，5#240吨吊车天车工司明霞从2#炉吊重包给4#机上好重包后，将主小车打回等候摘空包，在8时41分左右铸机转台旋转过来准备摘空包（13#钢包），指车工李宏伟站在受包位走桥东侧指挥吊车进钩，天车工司明霞将主小车水平方向打到钢包耳轴位置，此时东侧板钩头部顶在钢包东侧耳轴外沿底部中点上，西侧板钩并没有挂上钢包西侧耳轴，由于两侧重力不平衡产生作用力方向向西的水平作用力导致铸机转台向西侧微动，指车工李宏伟只发现东侧板钩未挂牢立即指挥吊车示意落板钩，但此时天车工司明霞误认为铸机转台旋转，立即起钩往回打主小车，指车工李宏伟立即撤离受包位走桥，由于当时西侧板钩没有挂上耳轴，东侧板钩顶在耳轴底部中点，导致13#钢包东侧耳轴底座脱离转台东侧支臂包枕约2米远，钢包西侧耳轴底座仍然担在转台西侧支臂包枕上，造成钢包严重倾斜卡在转台支臂上，由于事后处理得当未发生起重伤害事故。

　　二 事故原因分析

　　1、吊车作业区天车工司明霞误认为铸机转台旋转（经查看自动化作业区铸机转台运行电流趋势图发现从8时38分58秒至8时40分05秒区间段内电流没有间断过并且以后没有电流显示，说明铸机转台没有人为开动过），在板钩没有挂好且没有接到指挥命令的情况下擅自起钩往回打主小车，是造成这起险肇事故的主要原因。

　　2、连铸作业区指车工李宏伟违反炼钢厂关于铸机起落钢包指车站位的规定，违章站在转台东侧指挥吊车，由于转台西侧位于天车工视线盲区，导致西侧板钩没有挂上钢包耳轴，是造成这起险肇事故的次要原因。

　　3、连铸作业区在执行落实厂关于铸机起落钢包指车站位的规定不到位，也是造成这起险肇事故的又一原因。

　　三、防范措施

　　1、吊车作业区严格执行《天车工安全操作规程》、《天车工确认制》及“十不吊”的规定，执行标准化作业。

　　2、今后在进行铸机起落包作业时，无论铸机转台是否动作，天车工都必须严格执行安全操作规程听从地面指挥，严禁擅自操作。

　　3、连铸作业区根据生产实际情况确定铸机起落钢包作业的时间，确保起落钢包作业期间铸机转台平稳不动作。

　　4、连铸作业区严格执行厂关于指挥起落包作业时站在转台西侧安全明显位置指挥，并进行两侧确认板钩是否挂牢的规定。

　　5、各作业区立即开展指车培训，确保指挥手势规范、哨音清晰，标识齐全。

　　6、各单位立即将事故通报传达到每名职工（包括临时工），认真总结吸取事故教训，制定本单位类似作业的事故应急预案和防范措施。