1. 事故过程简述

l989年，某装卸劳动服务队队长，带领12名工人到某路桥码头，为某储运站卸船上的红砖。使用的起重设备是该储运站起重机驾驶员驾驶的履带起重机。当运砖船靠上码头后，工人都戴好安全帽准备开始进行卸砖作业。卸砖作业的工人分两组，一组在岸上，一组在船上，船上6名工人又分3组，即船头、船尾和船中，每个格子2名工人，其中工人Y某和D某在船中间的格子。D某站在船舱内侧靠码头边，Y某在船舱外侧部位，在把中间砖格起重链的4个钩子挂好后指挥起吊，并用手挡扶钩链防止脱钩。起重机驾驶员看到起重链的4个钩子挂好后便开始起升。当吊起的红砖提升不到30cm左右时，只听“叭”的一声，起重臂落了下来，将Y某砸伤，经抢救无效死亡。

2. 事故原因分析

经调查了解，该站为防止该起重机超载出现事故，根据该机机况作出了“吊车臂架倾斜度限位40°，限吊1t”的规定。为此，在起重臂变幅的下限位处安装了限位保护装置加以控制。由于起重机驾驶员为了在潮位较低、船泊位距岸边较远的情况下也能随意进行变幅作业，便自作主张将起重机变幅的下限位保护装置拆除。并且驾驶员违反安全规定，有时又将起重臂放到水平位置，且起吊质量均在1t以上，从而使该起重机常处于超载运行状态。当跟班机修工见到这一违章作业向驾驶员提出劝告时，他又不加理睬，继续超载作业，致使起重臂端部的钢丝绳变幅定滑轮销轴急剧磨损，断裂飞出，使起重臂坠落。

另外还发现，该站设备定期检查维护存在漏洞。在事故现场勘察时发现，滑轮销轴与孔出现严重磨损，其磨痕既有新痕迹也有旧痕迹，且润滑的油孔己堵塞，致使销轴在润滑不畅、超载运行时加剧磨损而断裂。

3. 事故中应汲取的教训

从事故调查中我们了解到，该储运站对于吊装机械施工的安全管理方面做了一些工作，能够根据该起重机机况作出“吊车臂架倾斜度限位40°、限吊1t”的规定，并且在起重臂变幅的下限位处安装了限位保护装置。这说明储运站对安全防护还是比较重视的，采取了一定的措施。但是我们也应该清醒地认识到，安全管理工作不是一劳永逸的，虽然有规定、有措施，但是如果不进行监督、检查，再好的规定和措施也很难取得最佳的效果。

此次事故最大的教训在于，操作人员在有明文规定且加装限位装置的情况下，竟然视而不见，且自作主张拆除限位保护装置，实在是毫无安全意识。这说明，对于操作人员仅要求“持证上岗”是不够的，管理单位还应该经常地开展安全教育，进行培训和考核，使他们时刻绷紧“安全生产”这根弦，提高遵守安全操作规程的自觉性。

4. 违反的标准、规定、规程及条款

本事故是由于违反如下条款而造成：

⑴ 《中华人民共和国建筑工业行业标准——履带起重机安全规程》(JG5055-94)之9.l 起重机应装有工作可靠的起升高度限位器、幅度限位装置和臂架后倾装置。当达到极限位置时应能动停止动作，并允许反方向动作的操作。

⑵ 《中华人民共和国国家标准——起重机械安全规程》(GB6067-85)的两个条款：

4.1 各种起重机应按要求装设安全防护装置，并须在使用中及时检查、维护，使其保证正常工作性能。如发现性能异常，应立即进行修理或更换。

5.1.2.l 有下述情况之一时，驾驶员不应进行操作：a. 超载或物体重量不清。b. ……

⑶ 《特种设备质量监督与安全监察规定》(国家质量技术监督局令第l3号)之第二十一号 使用单位应当严格执行特种设备年检、月检、日检等常规检查制度，发现有异常情况时，必须及时处理，严禁带故障运行。检查应当做详细记录，并存档备查。

⑷ 《中华人民共和国电力行业标准——电力建设安全工作规程》(DL5009.1-2002)之10.2.l总则：⑸ 未经机械主管部门同意，起重机械各部的机构和装置不得变更或拆换。