事件前工况
#1炉运行中。
事件经过
2007年9月12 日13：00分，检修部锅炉专业进行#1炉内隔墙支撑管改造工作。由于本次改造安排了锅炉本体班以外的其他班组支援完成改造工作。其中，甲侧工作由转机班及风磨班人员来完成，锅炉专业本体班技术陈忠全面负责，9月20日 20：00分，内隔墙支撑管改造工作结束。乙侧工作由本体班及管阀班人员来完成，锅炉专业本体班班长王猛全面负责，9月20日 20：00分，内隔墙支撑管改造工作结束.
2007月12日9日7:57分，#1炉运行中发现#1炉乙侧受热面泄漏，12日29日22:40分，计划停炉对漏泄点进行处理。
2008月1月2日9:30分，检查发现#1炉乙侧内隔墙水冷壁前墙（从里往外数）第49根爆管。
事后，经辽宁电科院对爆管管束分析，结果认为爆管由超温过热引起。
1月22日9:00分，气割割开爆管下部弯头发现管内已被氧化铁堵住。
1月24日对其它改造管段及弯头进行检查，发现甲侧后墙（从里往外数）第29根、乙侧前墙（从里往外数）第27根有严重堵死现象。
经事后调查，在改造前检修部锅炉专业本体班技术员陈忠按专业主任要求对参与内隔墙改造人员按照《作业指导书》进行过技术及安全交底，其中第四条第六款作出了严禁往水冷壁管里掉异物要求。
乙前管段改造时具体由锅炉专业管阀班付正礼负责，其中，第49根爆管管段由郑宝林、陈庆国实施气割。
甲后管段改造时由锅炉专业转机班张英旭负责，张启良、包利新、闫军、刘成贵、齐振海为气割工。
暴露的问题
1.锅炉专业在大型改造过程中，各级管理人员现场监督、检查工作不到位，专业管理不力，不能严把检修质量关。
2.在改造前检修部锅炉专业对参修人员虽然进行了严禁往水冷壁管里掉异物的要求，但没有制定详细的避免气割割管时掉异物的检修工艺要求，只是凭经验工作，暴露出锅炉专业对气割割管时易往管内掉异物引起堵管过热爆管这一严重后果认识不足，技术交底不细。
3.部分参与内隔墙改造人员进行气割割管时，自身不能严格执行《#1炉内隔强墙支撑管改造作业指导书》相关要求，忽视了氧化物掉到管内这一危害，割口时工作随意性大，使大量氧化铁落入到管中引发了本次事件，暴露出部分检修人员工作中责任心差，设备安全意识及专业技术技能有待于提高。
4.锅炉专业对本次改造的部分配合支援班组重点交底、培训力度不够，缺乏过程指导，配合支援班组主观责任意识差，工作应付了事。
5.工作完成后，没有进行X射线检查，预防性隐患排查工作做得不到位。
6.调查中，没有查到班组对甲侧工作组气割人员责任分工及工作记录，暴露出班组检修管理薄弱，MOD检修记录不完善。
防范措施
1.锅炉专业强化专业技术管理，提高各级管理人员对设备安全的认识，技术交底细致到位，注重现场过程监督检查工作，对有可能存在隐患威胁设备安全的项目做好验收、检验工作，严把检修质量关，杜绝类似事件的发生。
2.锅炉专业制定气割割管时避免大量异物掉落到管内的检修工艺要求，并要求在今后的检修工作中严格执行。
3.锅炉专业加强人员的安全意识、责任心教育，加强专业技能培训工作，做到工作中严格执行作业指导书要求，讲究工艺，确保质量。
4.在今后大改及重点项目的改造过程中，加强检验及预防性隐患排查工作。
5.专业、班组加强检修管理，完善MOD检修记录，保证检修台帐的全面性和真实性。
6.凡涉及到的支援、外委检修项目时，专业及甲方班组要做好支援班组、外委施工队伍的重点交底、培训和指导工作；支援班组、外委施工队伍要提高认识,增强责任意识，工作认真负责。