1、事件经过
2月11日晚23时，正常启动小锅炉，当时重油箱油位在三分之二位置。凌晨五时三十分，观察当时重油箱油位在不足三分之一位置，随即开启补油阀对重油箱补油，补油阀开度为两圈半，按之前的补油经验，此阀门开度下将重油箱油位补至三分之二正常位置大约需要一小时左右，凌晨六时三十分再去观察重油箱油位时，发现重油箱正在溢油，立即关闭补油阀。
此时，油箱底部地面及旁边的路面已开始积油，为避免积油大量流入污水井，找来塑料桶放入下水道进行接油，但此时已有少量重油流入下水道，将此事件电话告知供热部部长，同时联系本部门值班人员及盛邦公司在供热管道抢修的几名施工人员协助清理污油。随后专业清洗人员赶到，负责后续的清理工作。
2、原因分析
（1）此次事件的发生原因在于值班人员（当事人）工作疏忽和经验不足，在补油过程中没有做到勤于观察油位，而是根据不成熟的经验去工作。
（2）由于重油箱补油管接在＃10燃机油泵的出口，泵未开启时补油靠的是静压，补油时间较长，在泵开启时补油时间会大大缩短，而此次补油过程的后段时间内＃10燃机的油泵是在运行状态，因此导致补油过程缩短而溢油，由于值班人员对此设备状况并不了解，且未勤于观察油位而酿成了此次事件，值班人员（当事人）负有不可推卸的责任。
（3）从制度上来看，重油箱加油没有完善的工作流程及操作卡。
（4）从管理上来看，对现有人员的岗位培训及管理不到位。
（5）从设备监控来看，设备没有监视、操控保护装置，只能依靠人来监视、操控。
3、防范措施
（1）加强人员专业技能的培训和教育以及现场安全生产管理。
（2）逐步完善重油箱加油的操作卡以及其他小锅炉相关的管理规定（要求在2月30日前完成）。
（3）杜绝人员工作中的经验主义。
（4）现场人员对设备加强监视。
（5）进行设备技术整改，确保油箱油位在满位时自动关闭停止补油（要求3月10日前完成技改方案制定）。
（6）在目前技术整改未完成之前，供热部进行试验，确定重油箱补油分别在停泵及启动泵状态下的补油耗时，以此制定有针对性的补油期间监控方式（要求2月18日前完成）。