事故的直接原因是由于人的不安全行为和物的不安全状态。但是,造成“人失误”和“物故障”的这个直接原因的原因却常是管理上的缺陷,后者虽是间接原因,但它却是背景因素,而且是事故发生的本质原因。
人的不安全行为可以促成物的不安全状态,而物的不安全状态又会在客观上造成人之所以有不安全行为的环境条件。详见图2-25。
物质是第一性的,但物的不安全条件不易显现;人是自由性的,随机的行动较多且易于被发现,所以常常误把操作者的失误看成是事故的直接责任者,甚至当成主要责任者。
“预测”侧重于物质方面的隐患;设置失效——防护装置后,即使操作者失误,固有保险装置,也不会造成事故,这叫做本质安全。