根据海因里希的理论，他把人的不安全行为的产生原因完全归因于人的缺点，包括性格上的先天缺陷和知识技能的后天不足，进而追究人的遗传因素和社会环境方面的原因。在煤矿生产过程中，遗传造成的人性格上的先天缺陷是难以控制的，造成后天知识和技能不足的社会环境因素过于笼统，难以直接用于煤矿事故分析和预防。另外，对直接原因中的另一个重要因素物的不安全状态——在海因里希因果连锁理论中缺乏前一层的致因。同时，在煤矿事故中，一些环境因素包括瓦斯爆炸、顶板突出、渗水透水、气体中毒、煤层自燃等也常常是造成煤矿事故的直接原因之一，按照海因里希的理论，所有直接原因的上层原因皆为人的缺点，单纯以人的缺点来直接解释所有的不安全状态，不完全符合现代安全管理的系统论思想，难以实现对煤矿事故的全面控制。

 

 

图1 煤矿安全事故致因模型

在基于本质安全管理体系的事故致因模型分析中，不仅分析了事故原因中的人的不安全行为，而且还引入了机器因素、环境因素和管理因素，从而更全面地诠释安全事故发生的原因。  

首先，在煤矿生产过程中，由于煤矿职工人员自身的缺点，如个人素质低、生产技能差、安全生产意识淡薄、抱有侥幸心理和冒险心理等等，因此职工在作业过程中经常会实施一些不安全行为，从而直接导致煤矿事故的发生。煤矿从业人员的整体素质低下是我国煤炭行业面临的一个难题。据2000年《企业职工伤亡事故分类标准》的调查，在我国30万吨以上大中型煤矿中，初中以下文化程度占62.67%，大专以上只占5.44%，高级工程技术人员占0.3%^[6]。可见，人员的自身因素会直接导致事故的发生。

    其次，由于机器设备陈旧和老化、设备长期失修、安全性能差、安全防护设施不足等，导致了设备和设施的不安全状态，生产设备和安全设施的不安全状态为煤矿事故提供了必要的物质基础，使煤矿事故的发生成为可能。即物的不安全间接导致了人员作业操作中的失误，引发安全事故。如2002年6月20日发生在黑龙江鸡西矿务局城子河煤矿的造成115人死亡的特大瓦斯爆炸事故，其原因就在于对通风扇乏必要的日常检修和维护，导致在人员在煤矿作业中局部通风扇停止运转，造成局部瓦斯积聚，从而引起瓦斯爆炸，造成重大的人员伤亡。

    再次，我国煤炭生产作业的自然环境复杂恶劣，在煤矿开采过程中，职工人员容易受到渗水透水、煤尘中毒、顶板掉牙等自然灾害的威胁，且作业面过于集中、通风不畅、照明不足等，容易导致事故的发生，造成人员伤亡。以2002年数据为例，全国煤矿共发生顶板事故2364起，死亡2766人；共发生水害事故162起，死亡516人^[7]。可见，环境的不安全也间接影响人员的操作，导致煤矿事故的发生。

最后，我国煤矿企业在生产布局方面整体规划不合理，盲目设置作业面，随意增加作业点，对职工的安全培训教育工作不到位，有关政府部门或煤矿安全生产监督管理机构对煤矿企业的监督和管理不力，致使一些煤矿企业能够在不具备安全生产条件的前提下长期组织生产。管理的失误既包括了作为管理者的人员失误，也包括由于管理者的盲目领导引发职工人员操作时的失误，最终导致事故的发生。

可见，人的因素的变化会造成机器、环境、管理三个因素的改变，人员自身综合素质高可以最大限度发挥机器的性能，减少环境的污染和破坏，并且提高管理水平。而机器、环境、管理这三个因素又是相互影响相互改变的，精良的机器使环境免受各种污染和管理作用更有效的发挥，良好的环境可以提高机器的可靠性，科学的管理可以协调机器和环境的匹配。

4.结论

   本文首先分析了我国煤矿安全的现状：百万吨死亡率仍偏高，在对事故的统计结果中，得出发生煤矿事故总数中的70%~90%是由人的不安全行为所造成的。基于煤矿本质安全管理体系的四大因素分析，结合事故因果连锁理论，对煤矿安全事故发生的原因进行了全面诠释。即在海因里希因果连锁理论关于人的不安全行为是事故发生的主要直接原因的基础上，引入煤矿本质安全管理体系的其他三个因素：机器、环境、管理。人自身的因素缺陷会使人员在作业时产生失误，造成人员直接失误，导致安全事故的发生；而机器、环境、管理三个因素的缺陷又会诱发人员在作业时发生间接失误，同样导致安全事故的发生。同时，人的因素变化又影响着其他三个因素的改变，因此，人的因素缺陷是安全事故发生的主要原因。

[1]范启炜，王魁军，曹林.我国煤矿灾害事故频发的原因分析[J].中国煤炭，2003.29（7）：9～11

[2]黄战川.基于组织管理视角的中国煤矿安全事故成因分析[D]，西安科技大学硕士学位论文(2008)

[3] 刘海滨，李光荣.煤矿本质安全特征及管理方法研究[J].中国安全科学社会报，第17卷，2007(04):68

[4] 张吉，徐仲景.煤矿本质安全管理体系的建立与实施[J].矿业安全与环保，2010(08):132

[5] Abdul Raouf. Theory of Accident Causes [M]. International Labour Office: Encyclopaedia ofOccupational Health and Safety，2002

[6]国家安全生产监督管理局，国家煤矿安全监察局编.《国家安全生产科技发展规划》，“煤矿领域研究报告:2004一2010”，2003

[7]国家安全生产监督管理局官方网站.“2000年全国安全生产情况分析”.