摘要：本文分析了目前我国煤矿安全的现状，解释了我国煤矿企业安全事故产生的原因，基于煤矿本质安全管理体系，结合事故致因理论，并根据我国煤矿事故发生的规律，提出符合我国实际的煤矿事故致因理论模型。

关键词：煤矿安全 本质安全管理体系 事故致因模型

    我国是一个矿产资源大国，采矿业在国民经济中占很大比重，但安全工作却相对落后，致使各类事故接连发生，造成严重的人员伤亡和财产损失。据资料显示，2005年在全世界产煤大国中，美国的百万吨死亡率己下降到0.035左右，德国为0.04，南非为0.3，印度为0.27，澳大利亚为0，而中国2005年的这一指标值为2.81，远远高于世界平均水平。根据国家安全监察局统计，每年我国煤矿发生一次死亡10人以上的事故均40起以上。目前经过积极采取各类措施，我国煤矿安全生产状况得到了很大的改善，2009年我国共发生煤矿安全事故1687起，死亡2535人，百万吨死亡率第一次降到1以下，约为0.892，但据中国安监总局透露，2010年中国煤矿事故起数仍为1403起，死亡人数高达2433人。可见，我国煤矿企业的安全生产状况仍然非常严峻，主要产煤地煤矿事故频发，矿难伤亡人数不断刷新世界纪录，煤矿的安全生产成为我国经济迅猛发展过程中一个特殊的社会问题。

我国煤矿安全事故的发生，有诸多方面因素影响，既有引发煤矿矿难的客观直接原因，如违背煤炭开掘规律，盲目蛮干，超负荷生产；也有间接原因，如基础工作薄弱，安全技术设备不足；还有客观上的自然因素，如煤层自然赋存条件复杂多变，就业环境恶劣等；然而对事故的统计结果显示，多数事故是由煤矿工人的不安全行为、管理层的决策失误或者企业管理因素(如企业组织程序、企业文化和规则)等因素，即人的因素造成的^[1]。国内外大量的数据统计表明，在所发生的事故总数中70%~90%的事故是由人的不安全行为所造成的。在对现代工业企业事故的统计中，由人因直接或间接所引发的事故约占事故总数的85%以上，在一些大型的灾难性事故中，这一比例也高达70%~80%。在我国煤矿生产过程中所发生的重特大事故中，高达97.67%的事故是人为因素事故所导致的，其所占比例远高于由其它因素引发的事故所占的比例^[2]。基于目前我国煤矿安全的现状，为减少煤矿安全事故发生率，“本质安全管理”这一管理理念随之提出。

本质安全管理是现代煤矿企业安全生产的重要保障。煤矿本质安全是一种“不断追求系统安全极限”的管理理念，即在相对可靠的技术、设备及环境下，通过有效的管理机制与方法，消除导致煤矿系统不安全的主要因素即人的不安全行为，使煤矿灾害与事故发生率降至极低的、可接受的限度^[3]。

 煤矿本质安全管理体系是一种创新安全管理模式，是实现人、机、环境、管理的统一。通过强化危险源辨识和风险评估，严格管理流程、操作程序和操作标准，推行精细化管理，把风险管理技术和人的行为管理纳入安全管理体系之中，使员工职业健康、环境保护、全面质量管理和安全管理得到紧密结合。其构成要素为：人、机器、环境、管理。在生产过程中本质安全管理体系要求做到：人员无失误、设备无故障、系统无陷、管理无漏洞，达到人员、设备、环境、管理的本质安全。

   (1)从人员的方面看，人员因素发挥的作用直接影响机器设备、环境、管理三个因素的安全效能的发挥。本质安全体系的人员对工作流程产生良好的作用，达到标准作业的要求，使人的行为符合安全要求，从而促进机器设备安全性能的改进、促使环境的改善和管理水平的提高，使煤矿生产持续保持安全状态。

 (2)从机器设备方面看，机器设备本质安全是创建本质安全型煤矿重要保障。经过本质安全型人员的作用，机器设备始终处于良好的运行状态，这样可以有效的保障人员的安全，使环境免受各种污染和管理作用更有效的发挥。

 (3)从环境方面看，良好的环境能使人的行为和机器设备的状态达到良好的融合，使之运作更加协调、高效、有序。

 (4)从管理方面看，要确保人员、机器设备、环境的和谐统一，必须追求管理的科学高效，使人员、机器设备、环境得到最优的配置，从而最大限度的发挥各种资源的有效性。

通过本质安全管理体系的构成因素分析，得出人员的作用直接影响着机器、环境、管理的发挥，结合我国煤矿事故频发的主要原因，可以看出人的不安全行为可以促成物的不安全因素，物的不安全因素又会在客观上造成人出现不安全行为的条件。这就是煤矿事故原因分析中被广泛研究的“事故致因理论”。

   事故致因理论(Accident-causing Theory)是从大量的典型事故的本质原因的分析中所提炼出来的事故机理和事故模型。这些机理和模型反映了事故发生的规律性，能够为事故原因的定性、定量分析，为事故的预防，为改进安全管理工作，从理论上提供科学的、完整的依据。随着科学技术的发展，事故发生的本质规律在不断变化，人们对事故原因的认识也在不断深入，先后出现了十几种事故致因理论。其中，最具代表理论之一的海因里希事故因果连锁理论建立了事故致因的事件链这一重要的概念，促进了事故致因理论的发展，成为事故研究科学化的先导，具有重要的历史地位。

3.1.1海因里希事故因果连锁理论

    海因里希通过研究事故致因理论，在继承前人的研究基础上，发展了事故致因理论，提出了因果连锁理论。该理论的核心思想是：事故的发生不是一个孤立事件，而是一系列原因事件相继发生的结果。海因里希的事故因果连锁理论认为人员的伤害是事故的结果，事故的发生由人的不安全行为、物的不安全状态引起；人的不安全行为、物的不安全状态则是由人的缺点所造成；不良环境或先天遗传因素又是诱发人的缺点的主要原因。这一事故致因过程如多米诺骨牌一般，第一块骨牌倒下即第一个原因出现后，发生连锁反应，后面的骨牌相继被碰倒，即相继发生，直至产生伤害^[5]。

该理论认为人的不安全行为是事故发生的主要直接原因，海因里希曾经调查了75000件工伤事故，发现其中88%是由于人的不安全行为造成的，10%是由于物的不安全状态造成的，还有2%是由于不可控因素造成的。同时，他认为即使有些事故是由于物的不安全状态引起的，其不安全状态的产生也是由于人的错误所致。于是海因里希强调企业安全管理工作的中心就是要移去事故连锁中的一块骨牌——防止人的不安全行为或消除物的不安全状态，从而中断事故连锁的进程，避免伤亡事故的发生。根据我国国家安全生产监督管理局的统计数据显示，我国煤矿事故中的70~80%也是由于人的不安全行为(违章指挥、违章作业、违反劳动纪律)所造成的。因而，可以认为海因里希的事故致因理论关于事故发生的直接原因的分析是符合煤矿事故发生规律的。