2 煤矿事故致因与管理能力分析

　　1995年陈宝智教授在对系统安全理论进行系统研究的基础上，提出了事故致因的两类危险源理论。该理论认为，一起伤亡事故的发生往往是两类危险源共同作用的结果。第一类危险源是伤亡事故发生的能量主体，是第二类危险源出现的前提，并决定事故后果的严重程度；第二类危险源是第一类危险源造成事故的必要条件，决定事故发生的可能性。两类危险源相互关联、相互依存；2001年田水承博士提出组织失误是第三类危险源，认为第三类危险源是事故发生的根本原因。2004年我国学者许正权提出交互式安全管理理论，该理论对事故成因机理做出了论述，认为系统的安全性决定于系统的和谐性，社会技术系统事故正是成因于其内外部交互作用的不和谐性，即事故成因的整体交互机制。同时，系统复杂性决定了不同复杂程度系统的事故控制模式及系统和谐实现方式。系统安全性最终是通过微观层面的和谐交互以达到系统整体的和谐所实现的。

　　煤矿生产过程系统是人、机、环境组成的动态系统，人在生产过程表现为行为(安全行为、不安全行为)，行为包括个体行为、群体行为、组织行为三个层次；机械设备系统与环境系统是否稳定表现为状态(安全状态、不安全状态)；生产过程包含危险源、系统间的作用、变化、信息等多因素、多系统的汇聚。轨迹交叉理论认为，事故是人的不安全行为和物的不安全状态共同作用的结果；能量释放理论(1961年Gibson和Haddon等)认为，人的不安全行为和物的不安全状态共同作用使能量发生意外释放造成了事故。煤矿产生事故的原因如图2所示。

　　图2 煤矿产生事故的原因

　　基于煤矿事故致因理论，煤矿安全管理能力必须要保证人的行为安全，物的安全(设备及环境)、系统的安全。管理决策的基础是信息。煤矿生产系统是动态的、开放系统，外部环境因素作用起着制约及推动的作用。保证人行为安全的能力是煤矿安全管理能力重要方面，从管理角度就是对人的激励与约束，即煤矿安全行为管理能力与煤矿安全行政管理能力；保证物的安全状态，即煤矿安全技术管理能力；煤矿安全信息管理能力为煤矿安全管理决策提供基础；煤矿生产过程是动态性、变化性要求煤矿安全管理能力创新，即煤矿安全管理创新能力。煤矿生产过程是由人、机、环境组成的动态系统，保证系统的安全、和谐又需要各方面能力的整合。

　　综上分析：煤矿安全管理能力包括：煤矿安全行为管理能力，煤矿安全行政管理能力，煤矿安全技术管理能力，煤矿信息管理能力及煤矿安全创新管理能力。依据企业能力理论观点，能力的核心是知识(如图3所示)。

　　图3 煤矿安全管理能力系统结构