2002年1月31日零时20分，北台钢铁集团北营炼钢公司炼钢车间一号转炉出第1炉钢。该车间清渣班长陈某到钢包房把一号钢包车开到吹氩处吹氩。零时三十分，陈某把钢包车开到起吊位置，天车工刘某驾驶着3号80吨天车落钩挂包（双钩）准备运到4号连铸机进行铸钢。陈某站在钢包东侧（正确位置应站在钢包5米处）进行指挥挂包。陈某看到东侧钩挂好后，以为西侧钩也挂好了，就吹哨明示起吊。天车工刘某听到起吊哨声后开始起吊。开车后由1号炉方向向4号车行驶约8米后，班长指吊工陈某发现天车西侧挂钩没有挂到位，钩尖顶在钢包车轴中间，钢包倾斜随时都有滑落坠包的危险，陈某立即吹哨示意落包。在2号烘烤器工作的清渣工吴某，吹氩工唐某听到陈的哨声后也发现天车西侧钩没挂好，便一同与陈某追着天车喊停车，并对在天车下滑板作业场地一号包坑作业的滑板工施某、陈某、赵某及在三号包坑作业的山东新峨嵋耐火材料公司的滑板工卢某、关某、高某喊：“快跑，钩没挂上！”（每坑相距5米）。当天车行驶到三号包坑上方时，天车工刘某听到地面唐某等人的喊声，立即停车。在急刹车的惯性作用下，西侧顶在钢包耳轴的吊钩脱离钢包轴，钢包严重倾斜（钢包自重30吨，钢水40吨）挣弯东侧吊钩后脱钩坠落地面，钢水洒地后因温差而爆炸（钢水温度1640℃）在一号坑包作业的3名工人先是赵某听到钢包坠地“咣当”一声侧头一看钢包坠落，钢水外泄，转身向东侧大门逃生，边跑边呼喊，跑了约15米之后摔倒。施某、陈某随后跑到赵某身边时被一股爆炸的钢水严重灼伤。赵某被灼成轻伤。距离钢包坠地最近的3名山东新峨嵋耐火材料公司的工人2名当即死亡，1名在被送往医院经抢救无效死亡。施某、陈某被送往本钢急救中心抢救。

直接原因
1. 三号天车起吊钢水包时，西侧挂钩没有完全挂住钢包的耳轴，而是钩顶尖在耳轴的轴杆中侧，形成钩与耳轴“线”接触。指吊工陈朝辉指挥起吊时站位不对，只能看到挂钩挂住东侧钢包耳轴上，而没有到西侧检查确定后是否挂住就吹哨指挥起吊。造成钢包受力不均匀，倾斜，随时都有坠包的危险，因刹车惯性力使西侧板钩从耳轴上脱落，挣弯东侧耳轴钢包坠地倾翻是造成重大伤亡责任事故的直接原因。

2  天车工刘某违规操作，发现陈某指车站位不对没有告示，启车时没有按操作规程“点动”、“试闸”、“后移”、“准起吊”操作，造成中途急刹车惯性力作用下钢包西侧板钩脱落，钢包受力不均匀挣弯东侧挂钩后坠地倾翻的重大伤亡责任事故的直接原因。
间接原因：
1  生产确认制、责任制、安全操作规程实施不到位。
该公司安全确认制的第1条、第3款规定：“要保证做到确认、确实、确认安全无误再进行作业”。指车工安全操作规程规定：“指吊金属液体，必须站在安全地方，确认无误方可指吊”，指吊工陈某在没有确认两侧吊钩挂靠就指吊。天车工在明知指车工在一侧指挥，没有确认两侧吊钩是否挂靠就位的情况下就吹哨起吊，两道工序操作严重违章，造成重大责任事故的发生。
该厂厂规、厂制齐全，车间班组记录完备，但如同虚设，落不到实处，有关安全管理人员检查督促不到位。
2  立体交叉作业安全隐患重大，安全生产保障措施不利。
该厂炼钢产量现已超出原设计能力。虽然厂房做了扩充改造，生产场地仍不能满足生产需要。由于生产工艺衔接的需要换钢包滑板作业与天车空中行驶形成交叉作业，是安全生产的重大隐患。但，该厂对此重大隐患缺少有利的安全措施，没有采取专人监护和统一指挥的作业方式，只是按吊物下下许有人作业的规定，要求地面作业人员来车时躲闪，但在实际作业中作业工人安全意识不强，习惯性操作，忙于作业时根本就不躲闪。
3  生产车间噪音较强天车行驶时预警铃声较弱，很难听到。所以，发生事故躲闪不及。再者，天车行驶时频率较大，来回躲闪影响作业。
4  作业场地狭小，出现钢包坠地事故，钢水四溢爆炸，根本无法躲闪，出现伤亡事故是必然的。