三、碱烧伤原因分析

　　1、事故致因原理②

　　根据事故致因理论中海因里希因果链锁理论，工业伤害事故的发生过程是具有一定因素的因果关系事件的连锁，即人员伤害的发生是事故的结果，事故的发生原因是人的不安全行为或物的不安全状态，人的不安全行为或物的不安全状态，是由于人的缺点造成的。海因里希将事故因果链锁过程概括为5个因素：遗传及社会环境，人的缺点，人的不安全行为或物的不安全状态，事故，伤害。他认为，企业安全工作的中心就是防止人的不安全行为，消除机械的或物质的不安全状态，中断事故连锁的进程，从而避免事故的发生。

　　根据吉布森和哈登的能量意外释放理论，认为事故是一种不正常的或不希望的能量释放，各种形式的能量是构成伤害的直接原因。根据这一理论，可以利用各种屏蔽来防止意外的能量转移，从而防止事故的发生。

　　根据系统安全理论认为，除了重视人的不安全行为外，硬件故障在事故致因中的作用不可忽视；没有任何一种事物是绝对安全的；不可能根除一切危险源，可以减少现有危险源的危险性；由于人的认识能力有限，不可能完全认识危险源及其风险，安全工作的目标就是控制危险源，努力把事故发生的概率将到最低。

　　根据以上原理，碱烧伤事故的发生是由于人的不安全因素、物的不安全状态和管理缺陷造成的。

　　2、碱烧伤案例原因分析

　　以上四类碱烧伤事故，首要的原因是现场为达到或接近本质安全，存在一定的、能够整改的安全隐患。如第一类事故，放料口普遍存在安全隐患，（1）、（3）放料管与地沟垂直，（2）放料管焊缝脱焊，存有裂缝，放料时在重力的作用下，一部分料浆冲着操作者的方向飞溅，如果没有妥善的防护措施，很容易造成碱烧伤。如二类事故，生产不稳定，首先造成生产事故，在处理生产事故时发生次生安全事故；现场硬件设施不到位，（1）流槽未封闭，（2）没有防止冒槽的有效措施，流到地面造成滑跌。第三类事故（1）设备老化，泵壳裂缝，造成刺料；（2）设备选型不合理，橡胶伸缩头易老化，压力不稳定时，造成刺料；（3）放料阀填料老化，造成刺料。第四类事故（1）料浆管道没有彻底放料措施；（2）地面有积存的碱液。

　　其次是安全管理体系不严密，存在漏洞。如第一类事故，未能对存在的安全隐患及时发现，或发现后未能及时整改；第二类事故，对处理冒料事故没有严格的安全措施，或有措施但执行不到位；第三类事故，设备管理不细致，未能及时发现设备隐患；第四类事故，检修过程中未制定严格的安全措施，或安全措施执行不到位。

　　再次是人的不安全行为，违章作业。除三类事故中（2）、（3）事故案例外，其他事故案例伤者均未严格遵守安全作业规程，未佩戴齐全劳动保护用品或劳动保护用品穿戴未正确穿戴。

　　四、碱烧伤防治措施

　　1、事故预防

　　（1）从设计、施工、设备、生产等各个节提高生产现场本质安全水平，改善现场安全生产环境，逐渐接近现场本质安全。如设计时重大危险源、主要设备设置安全连锁装置，现场操作避免与危险物质接触，巡检通道、操作部位符合人机工程原理等，各项技改首先满足安全要求，施工时安全设施如地沟盖板、护栏等齐全等。针对碱烧伤事故，重点是防止料浆飞溅措施，如放料管不能与地沟垂直，料浆管道定期检查防止刺料等，设备方面采用安全系数较高的设备设施，如泵类接头不能使用橡胶伸缩头等易损件、老化设备定期检查和更换。

　　（2）建立健全安全管理体系。制定和完善安全管理制度和规程，对拜尔法氧化铝生产过程进行系统分析，对已经出现的碱烧伤事故进行总结，对可能出现碱烧伤事故的方面进行预想，制定相应防范措施。如针对放料等操作，制定详细作业程序。制定安全互保制度，严禁独自一人从事放料等危险操作等。

　　（3）提高人员安全知识水平和技能。从拜尔法生产工艺、含碱物料的特性、碱烧伤后的危害及如何防止碱烧伤技术和知识等方面进行严格培训，使操作人员提高对碱烧伤事故的警惕，懂、会、能防止碱烧伤事故。

　　（4）加强监督管理。按照安全制度和规程定期进行安全检查，查物的不安全状态、人的不安全行为和管理缺陷。对现场和管理缺陷及时进行整改，对人的不安全行为，如劳保用品穿戴不齐全等违章行为严格处罚。

　　2、急救措施

　　（1）被碱烧伤后不要惊慌，立即去应急水源处进行清洗。眼睛是碱烧伤致害最严重的部位之一，碱烧伤应立即大声呼救，寻求同事帮助，掰开眼帘用1-2%硼酸水和清水大量冲洗15分钟以上，必要时送医院治疗；其他皮肤部位被碱烧伤，立即用大量清水或1-2%硼酸水冲洗10分钟以上。

　　（2）碱烧伤后关键是快速冲洗，一旦碱液渗入皮肤，破坏内皮组织，治愈将非常困难。

　　五、结论

　　碱烧伤是拜尔法生产氧化铝过程中发生事故次数最频繁的危害，是氧化铝生产安全管理中不可忽视的重要方面。只有把预防事故的关口提前，从设计、施工、设备选型等方严格把关，尽量减少碱烧伤事故危害的物质因素；提前进行全员危险源辨识和预防知识培训，使员工了解危险点源和对策；提前制定完善的安全管理体系并严格监督检查，就能够减少甚至避免碱烧伤事故的发生。