2021年4月3日，位于苏家屯区某某街的一体化污水泵站发生一起硫化氢中毒一般事故，造成一人死亡、一人受伤。直接经济损失84万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》，苏家屯区政府成立了由区应急局局长任组长，区应急局、区公安分局、区总工会、农业农村局等部门为成员单位的事故调查组，并邀请了区纪委监委参加，对事故展开全面调查。

事故调查组通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过和原因。认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位及责任人的处理建议和整改防范措施。现将调查情况报告如下：

一、事故相关单位基本情况及死者信息

1、甲方沈阳市苏家屯区农业农村局：为区政府组成部门，负责城区排水行政管理以及全区排水设施、管网的管理维护工作，负责城区生活污水处理厂和配套管网的建设、维护和运营管理。

2、乙方沈阳市某新市政公用工程有限公司：（机构改革前为沈阳市苏家屯区市政设施维护管理处名称现已变更），为某新城市发展建设（集团）有限责任公司子公司，住所：辽宁省沈阳市苏家屯区雪松路XX号，类型：有限责任公司（法人独资），法定代表人：陈某林，注册资本：人民币壹仟壹佰万元整，成立日期：2018年8月31日，营业期限：自2018年08月31日至长期。许可项目：房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包，各类工程建设活动，建筑劳务分包（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）。

乙方沈阳市某新市政公用工程有限公司从事区内泵站、排水管渠的维护工作。甲乙双方签订了泵站、排水管渠维护框架协议。发生事故的某某街一体化污水泵站的维护维修在维护框架协议内，约定由乙方负责日常维修、维护及施工期间的安全工作，确保施工安全及人身安全。

某某街一体化污水泵站基本情况：该泵站设计规模为180m3/h，井口外护栏尺寸为2.82米方形围栏，井盖直径2.05米，维修作业口尺寸1.37米X0.6米，井口高处地面0.6米，井盖上设置通风口尺寸为0.66米X0.45米，地埋式全地下污水泵站内设置一台粉碎式格栅机，单台过水能力为180m3/h，安装三台水泵为两用一备，单台涉及流量90m3/h，电机功率为3kw,潜水耦合安装，泵自带冷却系统。井深5.44米，维修作业平台为两根金属钢梁，距井口约为2米。

工艺流程：污水管道进水→粉碎式隔删→污水提升泵→污水管网

3、死者信息：齐某斌  男   汉族

住址：沈阳市苏家屯区某某街**号*门

身份证号：210111********1538

二、事故发生经过和应急救援情况

1、事故经过：2021年3月27日，高楼子某某家园出现路面返水现象，担负市政维护工作的沈阳市某新市政公用工程有限公司工作人员检查中发现位于某某街一体化污水泵站出现故障，从3月27日开始对泵站内的设备设施进行更换和维修。2021年4月3日上午6时50分左右，泵站部部长盛某英到达该泵站后打开井盖进行自然通风，7时左右综合部部长冯某群与工人罗某连和齐某斌到达现场，盛某英安排他们三人更换井内的浮漂，盛某英有其他工作离开现场，当时井内的污水深约一米左右，9时左右。罗某连穿好装备下到井内距离井口2米深的作业平台的钢梁上，冯某群和齐某斌站在井口。罗某连站在钢梁上约工作两分钟就从作业平台掉到井底的污水中，井口的齐某斌和冯某群看到罗某连落水后，齐某斌立刻下到井内的作业平台的钢架上去营救罗某连，冯某群取来梯子递给齐某斌，将梯子顺到井底后顺着梯子下到井底，随后冯某群也下到了井底，齐某斌在污水里寻找罗某连，冯某群感觉身体不适从梯子爬了上来，冯某群上来后看到齐某斌在井下的污水里挣扎，但看不见罗某连，就立刻拨打了119和120救援电话。并电话告知公司法定代表人陈某林。打完救援电话后冯某群向井下看，已经看不见齐某斌了，罗某连自己爬到梯子上，双手拽着梯子没有回应。

2、事故应急救援情况：

报警大约10分钟左右，119救援人员和120急救人员到达现场。救援人员先将罗某连救出，送到苏家屯区中心医院进行救治。由于井内空间有限，停泵造成水位不断上涨，污水中能见度低等因素，增加了救援难度，救援人员克服了诸多困难于10时45分将齐某斌从污水中打捞上来，经120急救人员现场确认死亡。 区应急管理局接到报案后，第一时间向市应急局指挥中心进行报告，同时协调区公安分局内保大队、刑警大队、属地派出所、解放街道办事处、某新城市发展建设（集团）有限责任等相关单位到达事故现场进行应急处置及现场勘验和调查取证，并在规定时限内形成书面材料上报区委、区政府及市应急局。

三、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

1、从事一体化泵站污水井（有限空间）维修的作业人员缺乏安全意识，违反有限空间作业安全操作规程，没有进行有毒有害气体检测，没有采取任何安全防护措施进入污水井作业，是事故发生的直接原因。

2、事发一体化泵站污水井中硫化氢气体浓度严重超标，导致作业人员齐某斌发生中毒，坠落到污水中造成淹溺二次伤害。

依据《工作场所有害因素职业接触限值》（GBZ2.1--2019），在一个工作日内、任何时间、工作地点的化学有害因素均不应超过的浓度为最高容许浓度，硫化氢  mac  10mg/m3 ，事发后沈阳某创应急救援队对该污水井进行气体检测，检测结果为硫化氢36ppm，相当于54.76mg/m3 ，硫化氢浓度超过最高容许浓度mac 5倍多。

（二）间接原因

沈阳市某新市政公用工程有限公司安全生产主体责任没有落实，没有对有限空间进行风险辨识，没有制定有限空间等危险作业作业审批制度，有限空间安全管理制度没有得到认真贯彻和落实；安全培训不规范，作业人员不了解有限空间作业的危害性；没有为作业人员提供气体检测仪器和强制通风设施，没有制定有限空间作业应急预案或处置方案。

（三）事故性质

根据以上事故原因分析，该起事故为硫化氢中毒一般生产安全责任事故。

四、责任认定及处理建议

1、齐某斌：现场作业人员，违反安全操作规程，在没有采取任何防护措施的情况下冒险进入污水井，造成硫化氢中毒，对事故发生负有直接责任，鉴于在事故中死亡，建议免于责任追究。

2、陈某林：做为沈阳市某新市政公用工程有限公司的法定代表人，在督促、检查本单位安全生产工作、及时消除生产安全事故隐患方面不到位，对有限空间作业的危害性没有引起高度重视，对事故发生负有领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项及《沈阳市安全生产行政自由裁量适用规则及指导标准》，拟对其处以上一年收入百分之三十的罚款。

3、郭某勇：做为沈阳市某新市政公用工程有限公司主管安全的副总经理，没有认真履行安全管理职责，对安全教育培训情况督导考核不到位，对事故发生负有管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项及《沈阳市安全生产行政自由裁量适用规则及指导标准》，拟对其处以上一年收入百分之三十的罚款。

4、责成某新城市发展建设（集团）有限责任公司对在此次事故中负有领导和管理责任的某新城市发展建设（集团）有限责任公司主管安全副总经理谭某刚、某新市政公用工程有限公司总经理陈某林、副总经理郭某勇、质量安全部部长马某峰、综合维修部部长冯某群、泵站部部长盛某英按照集团的相关规定进行处理。

5、沈阳市某新市政公用工程有限公司安全生产主体责任没有落实，没有对有限空间进行风险辨识，没有制定有限空间等危险作业审批制度，有限空间安全管理制度没有得到认真贯彻和落实；安全培训不规范，作业人员不了解有限空间作业的危害性；没有为作业人员提供气体检测仪器和强制通风设施，没有制定有限空间作业应急预案或处置方案。对事故发生负有管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第三十二条建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项及《沈阳市安全生产行政自由裁量适用规则及指导标准》，拟对其处以罚款人民币贰拾壹万元的行政处罚。

五、事故防范措施及建议

1、沈阳市某新市政公用工程有限公司应全面落实企业安全生产主体责任，重新进行安全风险辨识，制定应急预案并定期开展应急演练，制定有限空间安全作业规章制度和危险作业审批制度，配备有限空间检测仪器、通风设施等安全防护设备设施，制定全员安全培训计划，并认真组织实施，保证从业人员具备必要的安全生产知识和应急救援常识，掌握相关的安全生产规章制度和安全操作规程，杜绝违章操作和未经安全培训上岗作业，召开全员安全教育警示会议，认真吸取事故教训，消除安全管理盲区，全面提升企业安全管理水平。

2、某新城市发展建设（集团）有限责任公司及所属子公司召开员工大会，组织全员学习《中华人民共和国安全生产法》，认真进行风险排查和隐患整改。成立安全生产机构，配备专职的安全管理人员；对照工程项目类别建立专兼职应急队伍；建立健全全员安全生产责任制、各项安全管理制度及岗位操作规程。建立双重预防机制，严防生产安全事故再次发生。

3、某新城市发展建设（集团）有限责任公司要提高权责意识，明确职责范围与责任人，强化集团对所属子公司的领导权，全面规范子公司行为，督促子公司制定应急预案并定期开展应急演练，坚决杜绝出现子公司不经报备审批擅自开展生产经营活动的情况。严格外委工程安全管理，对外委工程进行梳理，签订安全管理协议，由总包单位对外委所有人员进行入场安全教育和技术交底。集团下属所有工程项目施工前必须向集团安全监管部门进行报备，纳入集团安全生产管理部门监管。

4、农业农村局做为产权单位要加强对市政排水设施维护单位的安全检查与督导，督促企业全面落实安全生产主体责任，完善安全管理制度，保证安全投入，杜绝违章操作，避免事故发生。

以上有关单位要将对相关人员的处理，防范措施、建议落实情况在5月末前上报“4.3”硫化氢中毒一般事故调查组备案。