一、事故经过
　　12月21日14时56分至15时23分，某石油化工总厂机修厂铆焊车间在检修时发生一氧化碳中毒窒息事故，致2人死亡。
　　根据总厂的大检修计划，炼油厂换热器试压任务下达到机修厂铆焊车间铆工三班。12月21日上午，班长带领工人将两个换热器进出口法兰拆开后加上盲板，下午先对西侧换热器进行水压试验，当压力升至约0.9 MPa时停止升压，发现压力下降，判断为内漏。施工员李某提出要进去看一看。
　　李某到催化车间办公室找设备员借手电筒并说，西侧换热器可能内漏，然后拿了手电筒就走。设备员想去了解一下具体情况，因没听清楚是哪台换热器内漏，先到污水汽提区，未看见有人试压，后来发现脱硫区有试压作业，于是就上了换热器平台，靠近人孔往里看，发现里面似乎有1个人靠倒在器壁上，就询问现场干活的人，里面是否有施工，人好像昏倒了。正在东侧作业的一操作工和车间主任吴某某赶紧爬上换热器平台。吴某某在前，操作工在后，当操作工爬上平台时，吴某某已经从人孔进入换热器内。吴某某蹲下身去，扳动昏迷的李某说：“哎哟，原来是他！”说完就歪下了头。操作工连忙伸手去抓，但2次都未抓住，此时为15时03分。其他同志见此情况，马上向总厂检修指挥部报告，立即采取措施，向器内大量通风。催化车间一操作人员身背空气呼吸器先被卡住下不去，在别人的帮助下才下去后又发现没戴眼镜，看不清只好出来。管焊车间一操作人员佩戴长管式防毒面具下去救人，又因管子太长，呼吸困难，被迫撤出，将长管卸去一截后，机修厂一操作人员佩戴防毒面具用安全带将2人救出。
　　当时总厂职工医院部分职工正在现场，立即对2人进行紧急救护，终因窒息太久，抢救无效2人死亡。
二、事故原因
（1）施工人员违反《进入受限空间作业安全管理规定》。施工员李某在未办理进容器作业票，现场无人监护，也未落实任何安全措施情况下，独自1人擅自进入容器，中毒后无人知晓。（《进入受限空间作业安全管理规定》第一条 进入受限空间，应办理进入受限空间作业许可证作业。第四条 进入受限空间作业许可证的办理程序如下：（五）施工单位负责人应向施工作业人员进行作业程序和安全措施的交底，并指派作业监护人；生产单位与施工单位现场安全负责人对受限空间作业的全过程实施现场监督。）
（2）车间主任吴某某救人心切，未采取任何防护措施就入容器内救人，扩大了事故后果。
（3）现场救护人员对防毒面具和现场情况不甚明了，2次救人失误，延误了救助时间。
（4）炼油厂对脱硫系统存在的危险性认识不足，没有估计到在通风不良情况下会导致有害气体的积聚。
（5）一氧化碳和其它有害气体的由来分析：事故时在西侧换热器内用胶管靠近人孔口通压缩空气10多分钟，采样分析一氧化碳含量0.6 %。事故2天后西侧换热器一氧化碳含量达0.8 %。
　　开工生产时，系统中含硫和硫化氢，与钢发生反应生成硫化亚铁。此次停工时间较长，硫化亚铁与空气接触自燃使四周附着的碳氢化合物发生燃烧或不完全燃烧，生成一氧化碳和二氧化碳，这由贫液管、半贫液管及水平管积存硫化亚铁，液体pH值为5可得到证实。施工前西侧换热器只有1个人孔未封堵，在贫氧情况下生成的一氧化碳大量积聚，达到了危险浓度。
三、事故教训
（1）对脱硫系统，要把防范一氧化碳中毒提高到应有的高度，在含硫系统内作业制定特殊的安全制度。在含硫系统容器内作业，必须保持良好的通风；含硫系统采样分析必须增加分析一氧化碳和二氧化碳的含量；即使系统条件没有发生变化，间隔24 h必须重新取样分析确认；在现场备好防毒护具。
（2）改善、增加安全装备和个体防护器材，如准备适用于进塔入罐作业专用的空气呼吸器，增加便携式氧气、有毒气体检测仪等。
（3）加强应急抢险的演练，以便在事故发生时争取抢救时间。