2001年10月6日15时许，河南省某纸业有限公司造纸车间6号纸浆池发生一起缺氧窒息事故，造成3人死亡，2人经医院抢救脱险。直接经济损失26万余元。

　　一 事故发生经过

　　2001年10月6日14时许，该纸业有限公司副厂长黄某在造纸车间按日常工作安排栗某、樊某、何某3人去清理6号纸浆池内的剩余纸浆，栗某、樊某、何某3人找到工具后开始工作，栗某从观察孔下到深2.5m、长5m、宽4m，容积为50m3的6号纸浆池内后，樊某和何某2人发现栗某在池内没有动静，樊某就接着下去看情况，谁知樊某下去后也无声无息，这时何某感觉到事情不妙，急忙大声互救，出于急于救人，何某在喊人的同时也下到了池内。同时，有人急忙拔打了急救电话120。副厂长和一民工着急之下让人用绳子掉着自己下去救人，一会儿没有了动静。职工们急忙拿来电风扇对着观察孔往池里吹风，同时又拿铁锤在池子侧面砸孔。经过努力池子侧面已砸出一个大孔，在场的职工才相继把栗某、樊某、何某3人从纸浆池内抢救出来，急忙送中医院抢救。3人因缺氧时间长在送医院途中死亡，另2人经过抢救后得救。

　　二 事故原因调查分析

　　1．纸浆池严重缺氧，职工冒险进入池内作业是这起事故发生的直接原因。6号纸浆池为密闭型容器，在顶部留有一个0.5m×0.6m的观察孔，底部为两边高、中间低槽形结构。9月30日抽放纸浆后，底部槽内还存有厚约200mm的纸浆，直到10月6日，槽内的纸浆因发酵，致使池内缺氧。职工栗某、樊某、何某3人在未采取任何安全措施的情况下，就盲目进入池内导致窒息死亡，是这起事故发生的直接原因。（注：池内还可能有有毒气体硫化氢。）

　　2．安全生产观念淡薄，没有安全生产责任制和安全规章制度，不对职工进行安全教育培训，职工无章可循，安全技术素质低，指挥者盲目指挥，操作者冒险蛮干，是这起事故发生的主要原因。该纸业有限公司从2001年3月份建厂到事故发生，全厂未制订安全生产责任制和相关的安全规章制度及各生产岗位的安全操作规程，上到厂领导下到车间职工均未进行过安全教育培训，只在开会时或一些公共场所讲讲要注意安全生产而已，导致全厂安全生产责任制不落实，职工无章可循。清理6号纸浆池时不懂安全技术，指挥者盲目指挥，操作者冒险蛮干是导致这起事故发生的主要原因。

　　3．不请有资质的部门设计，不执行“三同时”规定，失去应有的监督检查是发生这起事故的重要原因。该纸业有限公司从2001年3月12日破土动工，8月18日开始试生产，直到事故发生的10月6日，未经相关部门进行“三同时”设计审查和竣工验收，自行土法上马，仓促试车投产，使其失去了应有的安全生产监督检查，不安全隐患得不到及时发现和整改，是这起事故发生的一个重要原因。

　　三 事故防范措施

　　1．该公司要立即停止试生产，对全厂进行一次全面安全生产大检查和事故隐患整改活动，整改结束报请县政府有关部门进行“三同时”审查和竣工投产验收合格后方可恢复试生产。

　　2．迅速建立健全安全生产责任制和安全管理规章制度及各岗位的安全操作规程，并建立健全安全检查、教育、考核、奖惩等制度，要明确职责、落实责任。

　　3．加强安全教育和技术培训工作。县、镇要加强对该公司的安全教育工作的指导，中层以上管理人员要接受安全政策法规教育，对生产一线职工要采取多种形式进行安全知识教育和安全技术培训，尤其对特种作业人员要进行专门培训，做到持证上岗。