1.事故经过

某化肥厂合成车间4名女工在清扫完卫生后，到冷冻岗位室外晒太阳,其中译名分析工双脚踩氨油分离器进液管上上下下跳动玩耍,不慎将进液阀门连接丝扣踩断,致使大量氨气从断管处外泄,4人中除一人逃离外,其余三人中毒身亡.

2.原因分析

管接头选材不符合设计要求,以铸铁件代替钢件.

该管道原设计离地面高度1.9米,但经过几次维护,改建后离地只有260毫米,且用砖作支撑,但后来砖被人撤去,使该管道悬空.

女工踩管线上上下下跳动,违反有关安全规定和劳动纪律.

冷冻岗位室外西侧的安全通道堆放大量杂物,把通道堵死,致使女工逃生受阻而中毒死亡.

3.预防措施

对氨气系统进行全面检查,更换材质不符合要求的管阀件.

对各种管道支架进行检查,没有支架的均补装铁件或水泥件支架.

疏通,设置安全通道.

对贮存有毒,易燃,易爆的物质的容器设置防护装置并悬挂醒目的安全标志.