2007年4月21日，湖南省娄底市涟源市金石镇山茂煤矿发生一起瓦斯窒息事故，造成1人死亡，直接经济损失33万元。
　　
　　事故发生后，涟源市、金石镇人民政府及其有关部门立即赶赴事故现场，组织事故抢救和进行善后处理。5月10日，根据国务院296号令的规定,娄底煤矿安全监察分局依法成立了事故联合调查组，涟源市安全生产监督管理局、煤炭局、监察局、公安局和总工会为成员单位。联合调查组通过调查取证，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质,划分了事故的责任，提出了事故的防范措施，并对事故责任者提出了处理建议。现将有关情况报告如下：
　　
　　一、概述
　　
　　1.事故发生时间：2007年4月21日16时50分。
　　
　　2.事故单位名称:涟源市金石镇山茂煤矿。
　　
　　3.事故发生地点：三水平东五煤上山。
　　
　　4.事故类别：瓦斯窒息事故。
　　
　　5.事故伤亡情况：死亡1人
　　
　　6.直接经济损失：33万元（详见附件3）。
　　
　　二、事故单位概况
　　
　　㈠矿井概况
　　
　　山茂煤矿位于涟源市金石镇山茂村,属太平寺矿区嘉祥江井田，开采下石炭统测水组5煤层,1996年建井，1998年投产，属私人合伙制企业，矿井设计能力1万吨/年，2005年矿井生产能力核定为3万吨/年。已取得了“五证一照”，采矿许可证号为4300000630290,安全生产许可证为（湘）MK安许证字[2005]1149号，煤炭生产许可证为X181003056Y2,矿长安全资格证为湘煤安字第051138号，矿长资格证为湘煤-0500543。
　　
　　矿井开采下石炭统测水组煤层。测水组含煤5层,由上而下命名为2、3、4、5、6煤层，其中5煤层为可采煤层，2、3、4、6煤层均不可采。5煤层厚0.82～2.06m，平均1.5m，为主要可采煤层。上距3煤层一般约为10m左右。煤层倾角25°～45°，一般30°，属倾斜煤层,煤层视密度为1.46t/m_²。5煤层直接顶板为深灰～灰黑色砂质泥岩、粉砂岩，一般厚1.00m，局部见薄层碳质泥岩伪顶，厚0.1～0.3m，一般随采随落；老顶为灰～浅灰色石英砂岩，为半坚硬岩石类，一般不易破碎，平均厚5.0m。直接底板为深灰～灰黑色砂质泥岩，一般不易底鼓或底鼓不明显。该区构造复杂程度为简单类型。
　　
　　矿井为斜井开拓，三个水平，主斜井井口标高+197.460m，一水平落底+146.46m标高,二水平落底+104.36m标高,三水平落底+42.04m标高。+42m水平属生产水平，运输大巷沿煤层走向布置，分东、西两翼采区，东翼采区为主采区，西翼采区为准备采区；+42m水平东翼已掘进了6个沿煤上山，现掘进工作面为四上山和五上山之间联络平巷，即四上山东三联络平巷。该矿采用短壁式采煤工作面采煤，爆破落煤，全部陷落法管理顶板，木支柱支护，人力推车运输。
　　
　　矿井采用中央并列抽出式的通风方式，机械抽出式通风方法。风井安装有两台YBK56-NO10型轴流式抽风机,电机功率15KW,矿井总进风量520m³/min。
　　
　　根据湘煤行[2005]303号文，山茂煤矿相对瓦斯涌出量8.46m3/t，绝对瓦斯涌出量0.458m³/t，属低瓦斯矿井。煤尘无爆炸危险性，煤层为不易自然煤层。
　　
　　矿井水文地质条件为简单类型。影响矿床开采的水文地质因素主要有：水文气象、岩层含（隔）水性、断层、老窑水等。矿井正常涌水量为6m³/h，矿井最大涌水量为15m³/h。矿井采用三级排水，井下+42m水平水泵房安装有2台型号为D80－30×5型（配套电机功率为30kw）的水泵，其中1台工作水泵排水能力25m³/h，1台备用水泵排水能力25m³/h；+104m水平和+146m水平水泵房均安装有2台型号为D80－30×4型（配套电机功率为22kw）的水泵，其中1台工作水泵排水能力25m³/h，1台备用水泵排水能力25m³/h；矿井各水平主水仓容量为100m³/h，无副水仓。
　　
　　矿井采用单回路配自备柴油发电机备用电源供电方式，主电源来自金石镇35KV变电站，线路规格是LGJ3×50，线路长为3km，10KV“T”型入矿。地面供电采用1台S7－250／10／0.4型变压器；井下供电采用1台S7－125/10/0.4型变压器，下井电压等级为380V。柴油发电机发电容量为150kw；往井下供电变压器中性点未直接接地。
　　
　　矿井分三级斜井串车提升，人力推车运输。矿车型号V－0.75m3，串车3辆，轨距600；主斜井安装有1台JT800×600型绞车，暗斜井均装有JTB800×600型绞车。
　　
　　㈡事故地点概况
　　
　　本次事故发生在三水平（+42m水平）东五煤上山。
　　
　　该巷工程量124m，计划与+105m回风平巷贯通，主要用作通风、行人之用。上山煤层厚度为1.5m，煤层倾角与巷道坡度为30°左右，煤层结构简单。上山沿5煤层倾向布置，采用梯形木棚支护，上宽1.2m，下宽1.6m，高1.5m，断面积2.1m²，支架间距0.6～0.8m，支架材质为φ80～100mm的圆松木。
　　
　　三水平东大巷已掘六个沿煤上山（均已掘进了50多米），上山之间的距离约12m，上山与上山之间每隔17m掘一联络平巷贯通，形成通风系统；一、二、三上山之间均已掘进了三条联络平巷，三、四、五上山与六上山之间已掘通了二条联络平巷。
　　
　　五上山从+42m水平大巷开门处向上已掘进53m，并于4月18日停止掘进，二平巷以上有18m为盲巷，且在当天打好了木栅栏并设置了警示牌，栅栏设二联络平巷以上约1m的地方。
　　
　　四上山从+42m水平大巷开门处向上已掘进51m，正向东、西掘进三联络平巷。三联络平巷从四上山+69.0m标高处开门，事故前三联络平巷往东即五上山方向已掘进10m，西三联络平巷刚开门。
　　
　　三、事故发生及抢救经过
　　
　　2007年4月21日中班15:50,由安全副矿长陈少良组织召开了班前会,带班长兼瓦斯检查员张细仁、当班一线职工和绞车司机、推车工等20人参加了班前会。会上对当班的工作进行了安排，分东西两翼作业区，东翼作业区6人，西翼作业区6人，另有带班长兼瓦斯检查员1人,其余7人为绞车司机和运输推车工。事故所在地的东翼作业区安排了两个作业地点，四煤上山东三平巷和西三平巷，死者所在的工作面为四煤上山西三平巷，该工作面共安排3人作业，大工郭光才（死者），小工李来求和曾祥辉，在地面三人进行了详细的分工，大工负责放炮和支护工作，小工负责运料、托煤、装煤和运煤工作。
　　
　　开完班前会后，16：00左右郭光才、李来求、曾祥辉、曾永德、曾丙文，张年先、蔡建兵、同时下井，走到一水平分手，小工李来求、曾祥辉留在一水平下放材料，大工郭光才和曾永德先行去工作面，4：10到达三水平东四煤上山底部，曾永德从四煤上山上，郭广才从五煤上山上。
　　
　　4：50分左右，到达四煤上山东三平巷后，曾永德开始工作，大约工作了40分钟，一直没有听到西三平巷有动静（两个工作面在同一点开门，相向掘进，距离近），就到西三平巷去看郭光才是否在工作，结果发现他不在工作面，顺着四煤上山往下寻找，结果在五上山发现郭光才敞在栅栏上方5m处，头在上方，脚在下方，栅栏已被破坏。
　　　　
　　事故发生后,大工曾永德立即把郭光才拖到了四上山与五上山之间第二条联络平巷内，发现郭光才已经死亡，曾永德立即立即大喊“郭光才出事了，快来啊”，正在四上山运材料得的小工和带班长张细仁都闻讯赶到事故地点，曾永德到三水平井底车场打电话到地面调度室，报告了出事的情况。
　　
　　矿长曾平陈接到电话后，立即安排安全矿长陈少良、生产矿长曾匡华、原是医生的股东曾建文下井，他们于17：10分赶到事发地点，曾建文立即对郭光才进行人工呼吸，10多分钟后，郭光才终因窒息抢救无效死亡。于是抢救人员把遇难者遗体运至地面，抢救工作结束。
　　
　　四、事故性质及原因
　　
　　㈠事故性质：经调查认定这是一起责任事故。
　　
　　㈡事故直接原因
　　
　　三水平东五上山煤巷掘进工作面停工以来一直没有送风，巷道内积聚了大量的瓦斯，达到使人窒息的浓度，工人违章打开栅栏进入盲巷内，造成窒息死亡。
　　
　　㈢事故间接原因
　　
　　1、矿井安全教育培训不到位。从业人员安全意识淡薄，不具备基本的安全知识，自我保护意识不强。
　　
　　2、矿井安全管理不到位。矿井安全管理机构不健全，安全管理人员配备不足，无证上岗，瓦斯检查员兼任带班长；安全生产责任制不落实，平时查处“三违”措施不力，力度不够；四上山东三联络平巷和五上山贯通，五上山工作面没有送风。
　　
　　3、矿井技术管理不到位。四上山东三联络平巷和五上山贯通掘进工作面没有编制安全技术措施；采区只布置有一条上山，采区没有形成系统，开掘其他巷道；东翼工作面布置过于集中，四上山+69m标高处同时向东西两个方向开掘联络巷，两工作面距离近，安全上妨碍大。
　　
　　4、通风安全设施质量不符合要求，栅栏网格稀。
　　
　　五、防范措施
　　
　　1、强化煤矿安全教育培训，提高从业人员素质，构建煤矿安全长效机制。地方煤矿安全监管部门要坚持走行政执法和行业管理相结合的道路，加大安全教育培训力度，逐步建立健全煤炭高危行业从业人员准入制度；煤矿企业要把新工人培训教育作为一个首要问题来抓，每位新入井的工人必须进行不少于72小时强制性安全教育培训，保证从业人员具备必要的煤矿安全知识，熟悉本煤矿自然灾害的特点，掌握本岗位的安全操作技能。
　　
　　2、建立健全煤矿安全生产管理机构，制定各岗位安全生产责任制，坚决打击“违章指挥、违章作业”行为，全面落实“安全第一，预防为主”的方针。
　　
　　3、强化煤矿技术管理。所有井下采、掘、修工作面都必须制定作业规程或安全技术措施，并在开工前贯彻到施工人员和安全管理人员之中；采区必须具备完善的安全生产系统，主要进回风巷道要贯穿整个采区，采区未形成系统之前，严禁组织采区内其他巷道的掘进。
　　
　　4、强化矿井局部通风管理，临时停工地点严禁停风，贯通巷道相距20米时，两工作面必须保持良好的通风。
　　
　　5、强化矿井工程质量管理，全面推行矿井质量标准化，采掘工作面和各种通风安全设施的质量必须达到《煤矿安全规程》和其他法律法规的要求。
　　
　　6、改革采煤方法。山茂煤矿煤层平均厚度1.5m，倾角30°，应当采用走向长壁式采煤法，提升煤矿安全基础和生产能力。