2020年3月24日9时40分左右，常山曾鑫机械有限责任公司工人在位于铅山县永平镇的江西银海钙业研发有限责任公司轻钙粉包装车间阻尘平台底部加固作业时发生一起其它伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失94万元（不包括事故罚款）。

3月26日，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《江西省安全生产条例》等法律、法规和规章的规定，县人民政府决定成立江西银海钙业有限责任公司“3·24”一般其它伤害事故调查组（以下简称调查组），确定由县应急管理局、县公安局、县工信局、县总工会、永平镇人民政府等单位为调查组成员单位。4月14日，调查组由县应急管理局牵头组织相关成员单位有关人员，对该事故进行调查。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查事故现场、调查询问当事人、查阅有关证件和资料以及分析论证，查明了事故发生的经过、原因和人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故中暴露出的问题，提出了下一步防范措施建议。现将有关调查情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生单位情况

1.江西银海钙业研发有限责任公司（以下简称银海钙业），位于铅山县永平镇林家村，成立于2008年1月29日，注册资本：壹仟万元整，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），企业法定代表人为罗六仔，营业执照统一社会信用代码为91361124669788514N，经营范围：各类碳酸钙、氧化钙、石灰烧制、氢氧化钙、腻子粉生产销售（以上项目国家有专项规定的除外）；道路普通货物运输（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），营业期限至2021年12月28日。银海钙业是罗六仔2017年9月从浙江仙鹤控股有限公司购买收购，于2019年3月26日变更为江西银海钙业研发有限责任公司。

2.常山县曾鑫机械有限责任公司（以下简称曾鑫公司），位于常山县辉埠镇东乡村，成立于2016年7月20日，注册资本：伍拾万元整，公司类型：有限责任公司，法定代表人：李海连，营业执照统一社会信用代码为91330822738413100X，经营范围：机械制造、销售；机械修理，安装。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）工程概况

2017年9月，江西银海钙业研发有限公司在常山曾鑫机械有限责任公司购买轻钙设备，并要求曾鑫公司提供设备安装、维修保养等技术服务。双方于2017年9月16日签订了《改造工程承包合同》，并于2018年4月10日签订了《安全施工协议》。协议明确甲方权利和义务为：1.为乙方提供符合国家有关安全生产规定的生产场地和设备设施；2.按照《安全生产法》的规定，对乙方的安全生产工作统一协调、管理；3.有权对乙方生产作业场所检查安全生产工作，向乙方人员了解情况；4.有权对检查中发现的违章、冒险作业等安全生产违法行为，当场予以纠正或要求限期整改；5.有权对检查中发现的事故隐患，责令乙方立即排除或下达整改意见。乙方权利和义务为：1.乙方施工特种作业人员必须持证上岗；2.乙方应配备专职安全管理人员，全面负责施工过程中的安全管理工作；3.乙方应当严格按照《安全生产法》及有关法律法规进行施工，并接受甲方安全主管部门的安全检查、监督；4.乙方作业人员在施工过程中违反《安全生产法》违章指挥、违章作业造成的安全事故，由乙方承担全部责任。因施工工期需延长，双方于2018年10月15日续签了《改造工程承包合同》。工程地点：铅山县永平镇林家村鸽子岭；工程时间：2018年12月31日前完成所有设备的安装，确保2019年1月进入生产调试阶段。2020年3月之后，曾鑫公司先后派了何捷、邱国荣、徐伟祥、尹伟，程佳进，孟俊杰等6人在银海钙业从事设备安装工作，由曾丽铭负责安全管理工作。

（三）事故发生现场概况

事发地点位于银海公司轻钙粉包装车间西北侧阻尘平台下方，该平台距离地面约3米高，南北长约6.5米、东西宽约4.5米，平台地板材质为钢板，周边有护栏，护栏高约1.2米。西侧有通往平台的楼梯，宽约0.8米。平台南侧下方4米处有倒落的脚手架一副，脚手架高约1.7米，是工人搭建用于阻尘平台底部加固作业所用，脚手架倒落摔坏变形不能组装。

（四）人员及其状态

邱国荣，男，44岁，常山县曾鑫机械有限公司责任公司电焊工（无证），浙江省常山县辉埠镇人，身体健康，事发前未饮酒，2020年3月25日14时26分经医院抢救无效死亡。

二、事故发生经过及应急处置工作情况

（一）事故发生经过

3月24日7时30分左右，常山曾鑫机械有限责任公司作业工人程佳进和邱国荣2人在江西银海钙业研发有限公司轻钙粉包装车间进行阻尘平台底部加固作业，邱国荣负责电焊作业，主要是站在脚手架上焊接钢结构平台底部进行加固焊接，程佳进辅助邱国荣电焊作业，在阻尘平台上面画铁板线。大约9时左右，邱国荣上完厕所回来后，爬到脚手架上叫程佳进递电焊钳，就站在脚手架上焊接阻尘平台底部位置进行焊接作业，程佳进继续在平台上画铁板线，当时看不到邱国荣作业时场面，就在程佳进起身画另外一条线的时候听到“呯”的一声响，程佳进马上跑到平台护栏边往下看，看到脚手架倒落在地上，邱国荣摔在倒落的脚手架旁边的水泥地上，头部有擦伤，右边耳朵有冒血，安全帽掉在距邱国荣头部约1米处，然后程佳进就迅速从楼梯上跑下来，看到邱国荣摔伤昏迷，头部边上有血迹，然后就马上跑到隔壁车间去叫其他工友来帮忙施救，这时何捷等人就迅速跑了过来，打了电话给银海钙业的主要负责人罗六仔和曾鑫公司的曾林报告了事故的情况，同时也有人拨打了120急救电话，然后几个人就围在邱国荣旁边等待救援。

（二）应急处置工作情况

事故发生后，闻讯赶来的银海钙业主要负责人罗六仔、安全员罗四维和曾鑫公司其他工友看到邱国荣躺在地上，罗六仔即拨打120急救电话。何捷说已经打过了120电话，罗六仔又向永平镇人民政府有关人员报告了事故情况约10多分钟后，永平镇政府常务副镇长苏杭和镇安全员蔡小春赶到现场组织抢救。这时

永平镇向民医院的120急救车也到达现场，医护人员对邱国荣进行简单的察看，随后叫何捷等工人把邱国荣抬到救护车上，送到永平镇向民医院进行救治。送到医院后，医生说邱国荣伤势比较严重，需要转院，罗六仔当即安排向民医院的急救车，和罗四维、程佳进、何捷等人将邱国荣送到上饶市人民医院进行救治，3月25日下午14时26分，邱国荣经医院抢救无效死亡。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

邱国荣自行爬上脚手架进行焊接作业，未取得《中华人民共和国特种作业操作证》，安全意识淡薄，对作业中存在的安全风险认识、分析和判断不足，在作业过程中因脚手架作业平台倒落摔倒在地面上受伤，经抢救无效死亡。

（二）间接原因

1.安全生产管理制度落实不到位。

曾鑫公司未严格落实安全生产主体责任。未制定公司安全管理制度和操作规程；未对从业人员安全教育培训情况进行考核，未督促特种作业人员参加专门的安全培训考核；未对脚手架平台作业进行有效的安全防护。

银海钙业未强化企业主体责任落实，未严格落实本企业高处等危险作业安全管理制度；未严格要求外包单位在本企业施工作业时遵守本单位的安全管理制度；未对承包单位的安全生产统一协调、管理，对外包单位使用未取得特种作业操作证的作业人员从事登高等作业未及时制止。

2.安全管理不到位。

曾林，常山县曾鑫机械有限责任公司主要负责人，未认真履行主要负责人安全管理职责，使用未取得特种作业操作证的特种作业人员，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

曾丽铭，常山县曾鑫机械有限责任公司，负责银海钙业改造工程现场安全管理工作。未认真履行安全管理人员职责，安全教育培训和安全管理不到位，未督促特种作业人员参加专门的安全培训考核并持证上岗，且事故发生时未在现场。

3.  隐患排查治理不到位。

罗六仔，江西银海钙业研发有限公司董事长，也是公司的安全主要负责人，未认真开展本企业安全生产事故隐患排查治理工作；未对本企业改造项目外包工程的施工单位的安全生产工作进行统一协调管理，未发现曾鑫公司使用未取得特种作业操作证的特种作业人员，未发现曾鑫公司安全管理人员不在现场进行安全管理工作存在的安全隐患。

罗四维，银海钙业安全管理人员，负责银海钙业改造工程安全管理工作，虽对外包施工单位进行了安全检查，但未发现外包单位作业时的存在的安全隐患并加以制止。

（三）事故性质

通过现场勘查、调查询问和查阅资料以及分析论证，事故调查组一致认定这是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《江西省安全生产条例》等法律、法规和规章的规定，对有关单位和人员的责任认定及处理建议如下：

（一）对事故有关责任人员的处理建议

1.邱国荣自行爬上脚手架进行焊接作业，未取得《中华人民共和国特种作业操作证》，安全意识淡薄，对作业中存在的安全风险认识、分析和判断不足，在作业过程中脚手架作业平台倒落摔倒在地面上受伤致死，对该事故负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。

2.曾林，未认真履行主要负责人安全管理职责，使用未取得特种作业操作证的特种作业人员，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。对该事故发生负有主要管理责任，建议由铅山县应急管理局对其处上年度收入30%的罚款。

3.曾丽铭，未认真履行安全管理人员职责，安全教育培训和安全管理不到位，未督促特种作业人员参加专门的安全培训考核并持证上岗，且事故发生时未在现场。对事故发生负有重要管理责任，建议由常山县曾鑫机械有限责任公司依据内部管理规定进行处理。

4.罗六仔，未认真开展本企业安全生产事故隐患排查治理工作；未对本企业改造项目外包工程的施工单位的安全生产工作进行统一协调管理，未发现曾鑫公司使用未取得特种作业操作证的特种作业人员，未发现曾鑫公司安全管理人员不在现场进行安全管理工作存在的安全隐患，对事故发生负有重要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条规定，建议由铅山县应急管理局对其安全违法行为处以人民币贰万元罚款的处罚。

5.罗四维，银海钙业安全管理人员，负责银海钙业改造工程安全管理工作，虽对外包施工单位进行了安全检查，但未发现外包单位作业时的存在的安全隐患并制止，对事故负有监管责任，建议由银海钙业依据公司内部管理规定进行处理。

（二）对责任单位的处理建议

1.常山县曾鑫机械有限责任公司作为该事故发生单位主要责任单位，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项规定，建议由铅山县应急管理局给予其罚款人民币20万元整的行政处罚。

2.江西银海钙业研发有限公司未强化企业主体责任落实，未严格落实本企业高处等危险作业安全管理制度；未严格要求外包单位在本企业施工作业时遵守本单位的安全管理制度；未对承包单位的安全生产统一协调、管理，对外包单位使用未取得特种作业操作证的作业人员从事登高等作业未及时制止。在本次事故中负有一定责任，鉴于其与曾鑫公司明确生产事故责任由曾鑫公司负责，建议江西银海钙业研发人限公司向永平镇党委、政府作出书页检查。

五、事故防范和整改措施

这起事故损失惨痛，教训深刻，暴露出当前企业安全生产主体责任落实不到位，安全教育、现场管理等方面仍存在许多问题和薄弱环节。为深刻吸取事故教训，有效防范类似事故的再次发生，建议重点抓好以下几方面工作：

1.江西银海钙业研发有限公司和曾鑫机械有限责任公司要进一步强化企业主体责任落实，严格执行《企业安全生产责任体系五落实五到位规定》，牢固树立“红线”意识，举一反三，深刻吸取事故教训。要严格落实危险作业安全管理制度，严格执行危险作业审批手续，制定可行的安全防护措施。要强化职工安全教育和培训工作，特别是危险作业相关教育培训，规范安全教育培训考核，切实提高职工的业务技能和风险辨识力，增强自保和联保、互保能力，培养职工遵章作业的自觉性和主动性。要严禁使用未取得特种作业操作证的作业人员从事登高等特种作业，并督促从事特种作业人员参加专门的安全培训，做到持证上岗。各级管理人员按照“一岗双责”要求，认真履行安全管理责任，在检维修作业、特殊作业和要害地点，要有专人盯靠，强化现场急救措施，确保安全措施落实到位，做到不安全不生产，不安全不作业。

2.其他生产经营单位特别是建材企业要认真吸取江西银海钙业有限公司“3·24”一般其它伤害事故教训，高度认清安全生产形势，时刻树立安全第一的思想，强化安全生产的管理，认真开展安全生产风险分级管控和隐患排查治理双重体系建设，立即开展全面性的安全大检查，严格做到治理责任、措施、资金、期限、应急预案、“五落实”，及时消除事故隐患。各企业严禁使用未取得特种作业操作证的作业人员从事特种作业，杜绝违章作业、违反劳动纪律现象发生。要切实落实安全生产主体责任，严格落实各项安全管理制度，严格执行高处等危险作业审批手续，认真组织开展安全教育和培训工作，教育和督促从业人员严格遵守安全操作规程。进一步加强检维修作业现场的安全管理与控制，落实各项安全措施，及时发现消除存在的隐患，全力防范类似事故的发生。

3.永平镇党委、人民政府，要强化属地监管责任落实，对属地生产经营单位加强管理，持续开展集中行动，深入排查治理各类安全隐患，突出检查安全教育培训等方面，督促企业扎实开展安全生产风险分级管控和隐患排查治理双重体系建设，严格落实国家有关法律、法规和规范标准要求，确保按规范生产经营，防止类似事故再次发生。