2018年1月15日16时许，武宁县彭浪涉水工程有限公司承接九江新华水电开发有限公司管理楼外墙粉刷施工过程中发生一起其他伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约95万元。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，市政府批准成立了由市安监局为组长单位，市公安局、市总工会、市水利局、武宁县人民政府为成员单位的事故调查组，并邀请市监察委派员参加。事故调查组通过调查询问、实地勘察，调阅资料等方式，查清了事故发生的经过及原因、查明了事故的性质，认定了事故责任，并提出了整改建议。事故调查有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故单位情况

武宁县彭浪涉水工程有限公司（以下简称彭浪公司）成立于2017年11月30日，法定代表人王江汉，统一社会信用代码为：91360423MA36Y7C5XJ，有效期为：2017年11月30日至长期；经营范围：水下打捞、水下救助、河道清淤；水下工程安装、基础工程建设安装、房屋修缮（凭资质证书经营、依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）建设单位情况

九江新华水电开发有限公司（以下简称新华公司）成立于2008年01月10日，是无锡新华能源发展有限公司下属子公司（国有控股），法定代表人王伟，取得《企业法人营业执照》，统一社会信用代码为：91360423669775430X，有效期为：2008年01月10日至2057年12月31日；经营范围：水力发电、水利资源综合利用。

（三）维修合同情况

新华公司于2018年1月7日与彭浪涉水公司签订了《下坊水电站管理楼维修承包协议》及《外包工程安全生产协议》，主要业务是承揽下坊水电厂的管理楼、厂房维修工程，施工内容包括电站管理楼一、二、三层所有走廊、大厅和外墙等部位粉刷维修；工程包工包料，工程承包费共计人民币肆万玖仟柒佰叁拾叁圆整。

（四）事故简要情况

1、事故发生单位：武宁县彭浪涉水工程有限公司 。

2、事故发生地点：九江新华水电开发有限公司管理楼大门口。

3、事故发生时间：2018年1月15日16时许。

4、事故类别：其他伤害 。

5、事故伤亡情况：1人死亡。死者：明平富，男，52岁，武宁县澧溪镇人，粉刷工。

6、直接经济损失：约95万元 。

二、事故发生经过、救援和报告情况

（一）事故发生经过

2018年1月15日下午16时许，明平富和李烈良在九江新华公司管理楼大门口对管理楼的外墙进行粉刷施工，当完成粉刷作业、二人准备下架收工时，明平富面朝墙壁，双手撑住脚手板，右脚踩住右上方交叉斜撑，从脚手架的中部位置往下爬。在下脚手架的过程中，脚手架向外（墙壁一侧的反方向）发生倾斜，致使明平富的右脚落脚点滑落至右下方交叉斜撑门型架相连接处被卡住，导致其身体重心失衡，直接倒向地面，后脑着地，明平富失去意识。事故发生后，明平富被送至医院进行抢救，于1月18日死亡。李烈良在脚手架发生倾斜时半蹲在脚手板上，手握链接杆，后从脚手架上跳下，未造成伤害。（关于门式脚手架结构见附件）

（二）事故救援和报告情况

1、事故救援情况

事故发生后，新华公司下坊水电站当天运行值长朱浩天正在管理楼一楼复印身份证，听到声响后，马上赶到现场，立即拨打了120急救电话，联系了武宁县澧溪镇卫生院，派车至镇卫生院接医生赶到现场进行处理。医生到达现场后，交代明平富伤情严重，随后新华公司立即派车送其前往县中医院救治，途中与前来施救的120急救车对接上了，并由120急救车送到县中医院，应明平富家属的要求，15日21时，明平富又被转到南昌大学第二附属医院进行救治。因伤势特别严重，应家属强烈要求，医院为明平富办理了出院手续（因为武宁当地风俗认为客死他乡不妥），2018年1月18日明平富在武宁县澧溪镇的家中去世。

2、事故报告情况

事故发生后，新华公司安环部主任常河立即向单位副总经理（主持工作）贾建中报告了事故情况，贾建中于次日下午向武宁县澧溪镇政府汇报了事故情况，武宁县澧溪镇政府及时向武宁县安监局进行了电话报告，17日下午一点零五分将事故初步调查情况发至武宁县安委会邮箱。事故当事人明平富于18日死亡后，澧溪镇政府再次向武宁县安监局报告，武宁县及时向市安监局报告了事故情况。

四、事故原因

（一）直接原因

明平富安全意识淡薄，未能正确辨识门式脚手架（台面离地水平高度约1.8m）作业的危险因素，违反操作规程，在作业过程中未按合同规定佩戴安全帽，未按正确路线从两侧梯子下脚手架，导致其失足跌落到地面死亡，是本次事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、工程承包人匡木宁违法承接项目。

工程承包人匡木宁无证无照经营，通过与武宁县彭浪涉水工程有限公司法定代表人王江汉的私人关系，借用彭浪公司资质和公章，非法挂靠彭浪公司，违法获得新华公司综合楼外墙维修承包工程，导致安全生产主体责任无法落实，是本次事故发生的间接原因。

2、武宁县彭浪涉水工程有限公司违法借用资质。

彭浪公司法定代表人王江汉法律意识淡薄，将公司的施工资质外借给不具备安全生产条件和相应资质的个人，导致企业安全生产主体责任无法落实，是本次事故发生的间接原因。

3、武宁县彭浪涉水工程有限公司安全生产主体责任未落实，是本次事故发生的间接原因。

（1）公司未建立、健全安全生产责任制。

一是公司未明确各级岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容；二是公司未按照规定制定各岗位人员的安全管理职责；三是公司未建立安全生产责任制的考核机制。

（2）公司未有效落实安全生产规章制度。

一是未落实安全生产教育和培训制度，公司未按规定对作业人员进行安全教育培训，以口头交代安全注意事项代替安全培训，致使作业人员安全意识淡薄，不能针对作业现场存在的危险因素而采取相应的安全防范措施，既未按要求架设门式脚手架作业面致使作业平台不稳固，也未佩戴及正确使用安全帽。二是公司未有效落实安全生产检查制度和生产安全事故隐患排查治理制度。工程施工管理人员匡木宁未给作业人员配发安全帽并监督其正确使用，只是口头告

知，在发现作业人员未按要求佩戴安全帽时，未采取有效措施予以制止和纠正。

4、九江新华水电开发有限公司管理不到位，是本次事故发生的间接原因。

（1）新华公司在签订项目合同过程中，未能严格审查工程承包人匡木宁的相关资质以及个人情况，致使工程承包人匡木宁借用彭浪公司资质违法获得新华公司的工程项目。

（2）新华公司未认真履行对外包单位的监管职责，未派专职安全员全程进行监护，未及时发现并制止外包单位的违章作业。

五、事故性质

综上所述，事故调查组认为“1.15”事故是一起一般性生产安全责任事故。

六、对事故责任人员和责任单位的处理建议

依据调查事实，对事故责任作出如下划分并提出相应的处理建议：

（一）对事故责任人员的处理建议

1、明平富，男，52岁，作业人员。施工过程安全意识淡薄，违反安全管理制度和安全操作规程，不按规定从规定路线下门式脚手架，未按规定佩戴安全帽，以致失足从门式脚手架跌落，对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中已经死亡，建议不再追究责任。

2、匡木宁，男，48 岁，工程承包人、现场施工负责人。无证无照经营，未落实安全生产各项主体责任，非法挂靠彭浪公司获取新华公司外墙维修工程项目。事故发生时不在现场，未认真履行作业现场的安全监护职责，对事故的发生负有主要责任，建议新华水电解除该项目合同，其违法行为建议移交当地司法部门进行调查处理。

3、王江汉，男，47岁，武宁县彭浪涉水工程有限公司法定代表人。作为公司安全生产第一责任人，未依法履行安全管理职责，对公司存在未落实安全生产责任制和安全生产规章制度、未认真执行安全生产检查制度、安全教育培训制度、安全隐患排查治理制度等安全管理问题督促、检查不力，对事故的发生负有重要领导责任。建议由九江市安全生产监督管理局依据《安全生产法》第九十二条第（一）项的规定处以罚款。王江汉将公司的施工资质外借给不具备安全生产条件和相应资质的个人，其行为导致了安全生产事故的发生，其违法行为建议移交当地司法部门进行调查处理。

4、常河，男，47岁，九江新华水电开发有限公司安环部部长，未认真履行岗位职责，对外包单位资质审查把关不严；未能有效落实安全生产巡查职责，对外包单位作业人员违规操作行为未能及时处理，对事故的发生负有主要监管责任，建议九江新华水电开发有限公司按照公司规章制度给予相应处罚。

5、张颜敏，男，47岁，九江新华水电开发有限公司副总经理，分管安全生产工作，对进厂作业人员的安全教育和培训工作失察；对安环部的各项管理工作不到位的情况失察，安环部人员配备不合理，工作力量严重不足。张颜敏对事故的发生负有主要领导责任，建议九江新华水电开发有限公司按照公司规章制度给予其相应处罚。

6、贾建中，男，42岁，九江新华水电开发有限公司副总经理（主持工作）。作为新华公司安全生产第一责任人，未严格履行安全生产工作职责，对公司存在未落实安全生产责任制和安全生产规章制度、未认真执行安全生产检查制度、安全教育培训制度、安全隐患排查治理制度等安全管理问题重视不够，对事故的发生负有重要领导责任，建议九江新华水电开发有限公司按照公司规章制度给予其相应处罚。

（二）对事故责任单位的处理建议

1、武宁县彭浪涉水工程有限公司

武宁彭浪涉水工程有限公司违法将施工资质外借给不具备安全生产条件和相应资质的个人，导致未能认真落实安全生产责任制、未认真执行安全生产规章制度和安全操作规程，直接造成了“1.15”其他伤害事故的发生，是事故发生的主体责任单位，建议由九江市安全生产监督管理局按照《安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定处以罚款。

2、九江新华水电开发有限公司

九江新华水电开发有限公司对外包单位管理不严，未认真落实监督管理职责，间接造成“1.15”其他伤害事故的发生，是事故发生的重要责任单位，建议由九江市安全生产监督管理局按照《安全生产法》第一百条第（一）项的规定处以罚款。

七、事故整改建议

1、武宁县彭浪涉水工程有限公司要落实安全生产主体责任。

（1）公司要建立安全生产责任制，健全安全生产规章制度和安全操作规程，切实把安全生产检查、安全教育培训、安全隐患排查治理等制度落到实处。

（2）公司要加强对作业人员在施工过程中的安全监管。作业前，要对特种作业人员资质、持证上岗、安全作业规程、施工方案和应急预案等方面认真审查，认真确定作业现场的安全条件，并进行安全交底；作业中，要严格执行危险作业的安全管理规定，加强现场监管监控，杜绝“三违”现象，确保作业安全。

2、九江新华水电开发有限公司要落实外包单位安全管理责任。公司要加强对外包单位施工全过程的安全监管，落实安全监管主体责任。应当对外包单位进行严格审查，严格执行外包工程安全协议，对外包单位的作业人员进行安全教育培训、并进行安全技术交底；在外包单位作业人员施工过程中，加强现场的安全巡查，确保作业安全。

3、武宁县建设部门、水利部门以及澧溪镇政府应当认真吸取本次事故教训，举一反三，认真履行部门监管职责和属地管理责任，加强对辖区内企业的安全监管，督促企业落实安全生产主体责任，严防类似事故的再次发生。