2015年3月3日，西江湾路388号凯德虹口龙之梦发生一起其他生产安全事故，重伤一人，伤者张道琴（安徽定远人，47岁，女）为北京欣亚中物业服务有限公司保洁员。虹口区安全生产监督管理局接到事故报告后立即展开事故调查，并转告有关职能部门。根据《中华人民共和国安全生产法》第十四条、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）和《虹口区人民政府关于授权区安全生产监督管理局负责实施本区生产安全事故调查工作的决定》（虹府〔2007〕第14号）的规定，由虹口区安全生产监督管理局、虹口区总工会、广中路街道办事处等部门组成事故调查组立案调查。经调查，现形成事故报告如下：

一、事故发生单位概况

事故单位：北京欣亚中物业服务有限公司（以下简称欣亚中公司），注册地址：北京市顺义区北小营镇镇政府院内；注册资本：1136万元；经营范围：接受委托从事物业管理，保洁服务，劳务分包、专业承包，技术服务、技术咨询等。法定代表人倪亚群。

二、事故发生的经过和事故救援情况

2015年3月2日，欣亚中公司夜班领班何满意安排保洁员张道琴清洁凯德虹口龙之梦内B5层至地上1层的坡道式自动扶梯。当晚10时许，张道琴开始进行保洁作业。

3月3日凌晨4时30分许，张道琴拿着拖把保洁B2-B3层下行自动扶梯左右两边的防脚板，保洁至B3层张道琴回B2层厕所洗拖把，然后右手提着水桶，左手拿着拖把，走上B2-B3层的下行自动扶梯准备返回B3层。张道琴刚向下走了5步，右脚突然往前一滑，为了保持平衡，她右脚往前用力撑住地面，只听“咔嚓”一声，张道琴看见自己的右小腿向前凸出，人站立不稳坐在了自动扶梯上。张道琴大声呼救并电话通知了领班何满意，在B3-B4层干活的工友赶来帮她按住右小腿。何满意闻讯到达现场，先安排工友将张道琴背至B3层保洁办公室休息，并于一小时后叫了出租车将其送往解放军第四一一医院。

经医院诊断，张道琴右胫骨下段及腓骨上段骨折，构成重伤。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

该起事故造成一人重伤；直接经济损失约二十万元。

四、事故的原因和事故的性质

（一）事故的原因。

1、直接原因：张道琴在B2-B3层下行自动扶梯作业，向下行走时，右脚打滑，为支撑身体平衡右脚发力，造成骨折。

2、间接原因：（1）安全教育不到位。欣亚中公司安全教育走过场，员工缺乏基本的自我保护意识。

（二）事故性质分析。

根据事故调查取证及事故现场的检查情况，认定本起事故为人为因素引发的生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

欣亚中公司未能遵守国家安全生产法律法规的规定，安全教育不落实，对该起事故负有主要责任。建议虹口区安全生产监督管理局依据国家相关法律法规的规定，对该单位给予行政处罚。

六、事故防范和整改措施

1、欣亚中公司应吸取事故教训，举一反三，认真贯彻《中华人民共和国安全生产法》和《上海市安全生产管理条例》等法律、法规，健全企业各级安全生产管理制度和保洁作业等各项岗位操作规程。

2、欣亚中公司应加强对员工日常安全生产宣教工作，做好职工的安全生产教育和各项岗位操作规程培训，提高他们的安全意识和遵章守纪的自觉性，做到“三不伤害”，杜绝类似事故的发生。

调查组成员签名：

单位名称                              姓名

虹口区安全生产监督管理局

虹口区安全生产监督管理局

虹口区总工会

广中路街道办事处

张道琴重伤事故调查组

二〇一五年八月二十一日