2020年8月19日13时20分许，桓仁满族自治县“辽宁回龙湖旅游文化产业有限责任公司”的虎谷峡景区玻璃滑道在营业期间，发生一起其他伤害事故，造成1人死亡， 1 人重伤，61 人受伤，直接经济损失约531.6万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的有关规定，经桓仁县人民政府批准，由县应急管理局、县公安局、县总工会、县文旅局联合组成“8.19”事故调查组（以下简称“事故调查组”），邀请县纪委监委派员参加，依法对事故进行调查。

事故调查组通过现场勘察、调查取证和查阅资料，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故相关单位基本情况

（一）辽宁回龙湖旅游文化产业有限公司，法人：王*生，实际负责人：谢*飞,经营场所：辽宁省本溪市桓仁满族自治县向阳乡和平村一组，注册资金：12000万元，经营范围：旅游项目开发、经营；旅游咨询；旅游项目策划服务；旅游管理服务；景区服务；餐饮、住宿服务；纪念品、工艺品、土特产品、预包装食品兼散装食品批发兼零售；烟酒制品零售；水上游乐园服务；公园、旅游景点的游船出租。

（二）虎谷峡玻璃滑道游乐场，系“辽宁回龙湖旅游文化产业股份有限公司”下属子公司，法人：宫*伟。经营场所：辽宁省本溪市桓仁满族自治县向阳乡和平村虎谷峡景区5号平台至2号码头处。经营范围：玻璃滑道服务。

（三）桓仁光远旅行社有限责任公司，法人：李*清，实际负责人：张*。经营范围：国内旅游业务、入境旅游业务服务；会议服务。

（四）沈阳江氏商贸集团有限公司，法人：江*。经营范围：化妆品、生活美容器材、服装、工艺美术品、建筑材料、装饰材料、计算机软硬件销售；化妆品技术开发、技术转让、技术咨询；消毒消杀用品销售。

二、玻璃滑道设计及施工情况

虎谷峡景区玻璃滑道于2019年5月23日开工建设，2019年7月10日竣工。

建设单位：大连港湾工程有限公司。

设计验收图纸绘制单位：中交天津港湾工程设计院有限公司大连分公司。

检测单位：浙江创新工程检测有限公司。

三、事故发生经过和事故救援情况

（一）旅游合同签订及旅游情况

2020年8月17日，沈阳“江氏商贸集团”组织公司工作人员、客户（含家属）共55人来到桓仁召开产品推介会议。同时，选择到“望天洞”和“虎谷峡”两处景区旅游，并由沈阳“江氏商贸集团”董事长江*事前联系“桓仁光远旅行社”，协商旅行社只负责景区购票（含保险）和导游事宜，吃住由沈阳“江氏商贸集团”自行解决，并同桓仁光远旅行社签订了合同，合同中明确了各自的权利和义务，设有安全告知项。江氏商贸集团来桓仁前，组织人员指定行程，并将旅游人员分组，并设置了各组的负责人。

2020年8月17日中午，沈阳“江氏商贸集团”来桓人员陆续乘车到达位于向阳乡和平村的“房车露营公园”与“桓仁光远旅行社”派出的导游赵*军会合，吃完午餐并办理了住宿手续，于当日下午由导游引导去“望天洞”景区游玩后返回“房车露营公园”住宿。

2020年8月18日，沈阳“江氏商贸集团”来桓人员乘车到达桓仁“隆兴国际酒店”召开会议，全天用餐住宿在该酒店。

（二）事故发生经过

经查2020年8月19日10时许，沈阳“江氏商贸集团”旅行团一行在导游的引导下来到桓仁“虎谷峡”景区，导游赵*军在游客中心购买了44张成人门票（不含：70周岁以上免门票1人、儿童票10人）和55张景区内玻璃滑道门票。购票后该旅行团由1号码头乘船到3号码头下船后开始登山观光游览（导游赵*军引导该团至检票处检票后未随团同行）。12时至13时许，沈阳“江氏商贸集团”旅行团人员和部分散客陆续来到景区玻璃滑道起点处，要求滑行下山，由于当天为阵雨天气，正在下小雨，负责玻璃滑道管理的经理沈*慧关闭了滑道，告知游客等段时间，视天气状况再决定是否开放滑道。此时，导游赵*军已从1号码头乘船到2号码头后直接经捷径到了玻璃滑道的起点处与该团游客会合。导游赵*军问沈*慧经理玻璃滑道能不能滑行，沈*慧回答下雨滑不了。赵*军说那我们就等等，不行我们就走下去。12点40分左右雨停了，沈*慧经理安排安全员刘*宇坐着棉被（擦拭滑道自用工具）从右侧滑道滑下去查看滑道内情况，如果进去雨水用此工具擦拭。刘*宇坐棉被滑到半段行程时给沈*慧微信语音通话说：“滑道里没有水，可以放人，我在中间等着他们”。沈*慧经理就组织在玻璃滑道起点处的游客陆续进入了滑道，并告知售票处的售票员对要求乘坐滑道的十余名散客进行了售票。同时，对该团和购票散客穿戴防护用具后10人一组进入滑道滑行（此批65名游客从第一名进入滑道滑行至最后一名进入滑道，共用时近8分钟），当最后几名游客进入到滑道之后，天气开始刮风夹着雨点，并瞬时转为暴风雨。由于暴雨进入了内侧滑道，造成滑道摩擦力减小，游客自身控制不了下滑速度，失控后在滑道终点处造成踩踏、挤压伤害。

（三）事故救援经过

游客全部进入滑道后约13点25分，沈*慧经理接到山下安全员吴*福“别放了，出事了”的报告。沈*慧经理回答“都进去了，上边已经没有人了”后立即叫上安全员薛*达一起跑步赶往山下。

2020年8月19日13时35分许，沈*慧经理下山到达事故现场后，同工作人员和轻伤游客一起开展救援，同时和刘*宇等多人拨打了“120”急救电话，并电话通知了公司副总经理冷*才，冷*才在赶赴事故现场的车上电话通知了和平村村医、县人民医院、文旅局、消防大队、属地派出所和公司总经理。到现场后组织玻璃滑道出口处的工作人员和一些游客将玻璃滑道内的伤者陆续抬出了滑道。此时，“桓仁光远旅行社”负责人张*也赶到了事故现场加入救援行列。“120”医务人员到达现场后经对伤员李*威抢救无效后，确定其已无生命体征。随后“120”救护车、景区安排车辆和部分私家车立即将伤者陆续送往县人民医院进行救治。

事故发生后，桓仁县委、县政府高度重视，县委书记亲自指挥，县长、常务副县长和政府办主任等领导第一时间赶赴事故现场，统筹安排救援、抢救伤者、转院救治和善后问题处理工作。

四、事故人员伤亡情况

死者：李*威，辽宁省沈阳市皇姑区人，41岁。死因：重度颅脑损伤死亡，为外力作用形成。

五、事故发生的原因及事故性质

（一）直接原因

桓仁满族自治县“辽宁回龙湖旅游文化产业有限责任公司”旗下的“虎谷峡景区玻璃滑道”经理沈*慧，无视景区“雨天、60周岁以上老人和低龄儿童”等禁止玻璃滑道滑行之规定，对游客开放滑道，违章指挥，并违反操作规程，致使事故发生，是导致该起事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、辽宁回龙湖旅游文化产业股份有限公司，安全生产管理措施不到位，安全生产管理制度存在缺陷，操作规程不严谨，未能督促从业人员严格执行本单位玻璃滑道的安全生产规章制度和操作规程，未能及时发现并制止违章指挥、违反操作规程的行为，未能对相关责任人进行有效的安全教育培训、未能组织有效的应急演练、玻璃滑道途中缺乏监控监测设施、特殊天气情况缺乏安全防范措施，是导致事故发生的重要原因。

2、桓仁光远旅行社有限责任公司，未能对江氏商贸集团来桓旅游人员实行全面的信息登记，对禁止乘坐玻璃滑道的老人违规代购票，导游未能对不允许乘坐玻璃滑道的人员进行确认，未能依法安全风险提示义务，未能对景区工作人员违规操作进行制止，安全管理意识不到位，是导致事故发生的间接原因。

3、桓仁县文化和旅游局，虽然2020年多次到虎谷峡景区开展检查，汛期期间也多次检查玻璃滑道等重点部位，并做了检查记录，但是工作完成不够完善，存在漏洞。

4、向阳乡政府，2020年虽配合桓仁县文旅局多次对虎骨峡景区开展安全生产检查，但是工作落实不够完善，工作主动性不足。

(三)事故性质

经调查组认定，“8·19”事故是一起一般生产安全责任事故。

六、对事故有关责任单位和责任者的处理建议

（一）对有关责任单位处理意见

1、辽宁回龙湖旅游文化产业有限公司，安全生产管理措施不到位，安全生产管理制度存在缺陷，操作规程不严谨，未能有效监督从业人员严格执行玻璃滑道的安全生产规章制度和操作规程，未能及时发现并制止违章指挥、违反操作规程的行为，未能对相关责任人进行有效的安全教育培训、未能组织有效的应急演练，其行为违反了《安全生产法》第二十二条第（六）款、第二十五条、第四十一条，导致事故发生，对事故发生负有主要责任。依据《安全生产法》第一百零九条第（一）款规定，建议对辽宁回龙湖旅游文化产业有限公司处35万元行政处罚。

2、桓仁光远旅行社有限责任公司，未能对江氏商贸集团来桓旅游人员实行详实的信息登记，对禁止乘坐玻璃滑道的老人和儿童违规代购票，导游未能对不允许乘坐玻璃滑道的人员进行确认，未能依法履行安全风险提示义务，未能对景区工作人员违规操作进行制止，安全管理不到位，其行为违反了《旅游安全管理办法》（国家旅游局令第四十一号）第八条、第十条相关规定，建议桓仁县文旅局依据相关法律法规对旅行社进行规范化管理、对导游进行有效的职业教育和业务培训。

3、桓仁县文旅局，作为行业监管部门，虽然日常和汛期期间多次对虎谷峡景区安全检查，但其监管工作不够完善，工作存在漏洞，建议其向桓仁县政府作出书面检查。

4、向阳乡政府，作为属地监管政府，多次依托县文旅局对虎谷峡开展安全检查，但其监管工作不够完善，缺乏主动性，建议其向桓仁县政府作出书面检查。

（二）免予追究责任人员（2人）

1、王*生，辽宁回龙湖旅游产业文化股份有限公司挂名法人，实际为该公司保安队长，不参与该公司的安全生产管理不予追究其责任。

2、宫*伟，实际是国电和禹水电开发有限公司保卫部工人，挂名桓仁虎谷峡玻璃滑道游乐场法人，不参与实际管理运行，未获取任何收益，不予追究其责任。

（三）建议追究刑事责任人员（1人）

沈*慧，作为玻璃滑道的现场负责人，现场指挥人员，无视玻璃滑道有关禁止放行的规定，违规开放滑道，违章指挥，违反操作规程，其行为违反《安全生产法》第二十二条（六）、第五十四条之规定，对事故发生负有直接管理责任，依据《安全生产法》第九十三条规定，建议公安机关依法追究其刑事责任。

（四）建议给予行政处罚人员（2人）

1、谢*飞，作为辽宁回龙湖旅游文化产业股份有限公司总经理，未能严格落实安全生产管理职责，未能建立、健全有效的安全生产责任制，未能组织制定有效的安全操作规程，未能督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，其行为违反《安全生产法》第十八条第（一）款、第（二）款第（五）款相关规定，对事故的发生负有管理责任，依据《安全生产法》第九十二条第（一）款规定，依法对谢元飞处以上一年年收入30%罚款的行政处罚。

2、冷*才，作为辽宁回龙湖旅游文化产业股份有限公司主持日常事务的副总经理，未能严格落实安全生产管理职责，未能建立、健全有效的安全生产责任制，未能组织制定有效的安全操作规程。在日常的监督检查中未能及时发现并消除本单位的生产安全事故隐患，其行为违反《安全生产法》第十八条第（一）款、第（二）款、第（五）款相关规定，对事故的发生负有管理责任，依据《安全生产法》第九十二条第（一）款规定，依法对冷贵才处以上一年年收入30%的行政处罚。

（五）建议给予行政处理人员（5人）

1、高*，作为辽宁回龙湖旅游文化产业股份有限公司办公室主任、安全安全培训工作负责人，未能严格落实安全生产管理职责，未能组织有效的安全生产教育培训工作，其行为违反《安全生产法》第二十二条第（二）款相关规定，对事故的发生负有管理责任，依据《安全生产法》第九十三条规定，建议辽宁回龙湖旅游文化产业股份有限公司依法对高*撤销其管理职务。

2、赵*军，作为导游，旅游团现场领队，未能对严禁乘坐玻璃滑道人员进行核对，未尽依法进行安全风险提示义务，未能对景区工作人员违规操作进行制止，管理不到位，其行为违反了《旅游安全管理办法》（国家旅游局令第四十一号）第八条相关规定，建议桓仁县文旅局对赵*军进行批评教育。

3、刘*彦，作为行业主管部门文旅局的分管副局长，虽多次到虎谷峡景区检查，但监管工作落实不够完善，建议其向桓仁县政府作出书面检查，并在全县范围内通报批评。

4、刘*杰，作为行业主管部门文旅局安全监管办的景区监管人员，虽多次到虎谷峡景区明察暗访，但监管工作仍存在漏洞，建议桓仁县纪委监委对其进行诫勉谈话。

5、黄*清，作为属地向阳乡政府党委宣传委员，分管旅游文化工作，虽多次依托文旅局对虎谷峡景区开展安全生产检查，但是工作缺乏主动性，监管工作落实的不够完善，建议其向桓仁县政府作出书面检查，并在全县范围内通报批评。

七、事故防范和整改措施建议

（一）辽宁回龙湖旅游文化产业有限公司，应吸取事故教训，加强安全生产管理，立即完善以下几项工作：

1、完善落实“网格化”的全员安全生产责任制，建立公司层面的专业化安全生产管理监督人员队伍。

2、负责人、安全管理人员参加经常性的安全教育培训，持证上岗，加强并提高安全生产责任意识。

3、制定安全教育培训计划，认真组织全员开展安全教育培训及考核，形成人人重视安全生产的良好氛围。

4、制定符合实际的隐患排查制度，并定期开展隐患排查治理工作，对隐患排查整改工作实行闭环管理。

5、制定和更新各类应急预案，并对预案进行针对性和季节性演练，防患于未然。

6、开展安全风险分级管控工作，对景区进行分区、分段、分级进行安全风险评估，把握好重点时段、季节、部位的安全生产关口。

（二）桓仁光远旅行社有限责任公司，加强对导游的教育培训工作，严格执行各项管理制度，严格落实旅游人员的实名登记工作。

桓仁满族自治县辽宁回龙湖旅游文化产业股份有限公司虎谷峡景区“8·19”其他伤害一般事故案调查组成员名单

时间：2020年12月18日