2021年9月23日10时许，沈阳市辽中区众衡色选厂发生其他伤害事故，造成1人死亡。事故造成直接经济损失约78万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律规定，成立由区应急管理局任组长单位，区纪委监委、区公安分局、区总工会和肖寨门镇政府组成的事故调查组，全面开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”的原则，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位的处

一、事故单位基本情况

二、属地政府安全监管情况

肖寨门镇人民政府制定了“肖寨门镇2021年安全生产年度工作计划”并组织实施，2021年8月17日，对沈阳市辽中区众衡色选厂进行检查，检查当天该单位停产，未对安全状况进行检查。

三、事故发生经过和救援情况

（一）事故发生经过

2021年9月23日6时许，沈阳市辽中区众衡色选厂工人开始工作，工人杨连所自己一人操作清粮机进行筛玉米粒作业。10时左右，杨连所在清粮机上清理筛网（距离地面约1.6米）时，不慎从清粮机上跌落至地面，头部着地，当场昏迷，意识一过性丧失，醒来后，受伤经过不能完整回忆，头部无伤口流血。

清粮机图片

（二）救援情况

事故发生后，工人白彦昌拨打了120急救电话，10时30分许，120急救车来到沈阳市辽中区众衡色选厂，初步检查后，120急救车将杨连所送至辽中区人民医院救治，因头外伤，有脑出血症状，当天14时，杨连所被转院至北部战区总医院救治，确诊为重度颅脑损伤并进行开颅手术，26日又从北部战区总医院转回至辽中区人民医院救治，于9月28日5时医治无效死亡。

四、伤亡人员及直接经济损失

本次事故造成1人死亡。死者杨连所，男，身份证号：21012219******17，辽中区肖寨门镇妈妈街村人，沈阳市辽中区众衡色选厂筛选工。

本次事故造成直接经济损失约78万元。

五、事故发生原因和事故性质

（一）直接原因

清粮机操作工人杨连所忽视安全，从清粮机上跌落，发生事故,是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.未建立安全生产规章制度、操作规程。事故单位未建立安全生产规章制度，未制定清粮机安全生产操作规程，导致工人不懂正确的安全操作，无章可循、无规可守。

2.安全教育培训缺失。未组织对工人进行安全培训，导致工人缺乏安全操作知识，安全意识和安全防护能力薄弱。

（三）事故性质

经调查认定，沈阳市辽中区众衡色选厂“9•23”一般其他伤害事故是一起生产安全责任事故。

六、对事故的责任认定及处理意见

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）的有关规定，对事故单位的责任认定和处理建议如下：

沈阳市辽中区众衡色选厂未建立安全生产规章制度、操作规程；对工人的安全教育缺失，未组织对工人进行安全培训；未保证安全生产所必需的资金投入，对事故的发生负有主要责任。建议由区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条第二款对沈阳市辽中区众衡色选厂经营者骆奎予以行政处罚。

七、事故防范和整改措施

（一）事故单位落实安全生产主体责任。

沈阳市辽中区众衡色选厂要举一反三，开展好安全警示教育会议和安全生产自查、制定事故防范措施，及时消除生产安全事故隐患，确保安全生产。要从以下三个方面落实安全生产主体责任：

一是要建立健全安全生产责任制，并有效实施。组织建立并实施全员安全生产责任制，切实把安全生产责任落实到生产经营的每个环节、每个岗位和每名员工；

二是强化对工人的安全教育和培训。要制定安全教育培训计划，结合工作实际，对从业人员进行有针对性的，突出实效的安全教育培训；

三是制定安全生产规章制度和安全操作规程。建章立制，让工人有章可循、有规可守，实施规范化管理。

（二）属地街道要严格日常安全管理，全面落实企业主体责任。

肖寨门镇人民政府要召开辖区企业负责人参加的安全警示教育会议，汲取事故教训，深入分析本辖区安全管理存在的问题和薄弱环节，全面深入开展以落实企业安全生产主体责任为主要内容的安全大检查，督促企业落实安全生产主体责任。

肖寨门镇人民政府组织开展安全检查流于形式，对不连续生产的生产经营单位检查时，当天未生产就不进行安全检查，未能有效督促企业落实主体责任，履行属地安全管理责任不到位，建议由区安委会对肖寨门镇人民政府进行全区通报批评。

沈阳市辽中区众衡色选厂“9•23”

一般其他伤害事故调查组

2021年11月18日