2019年4月12日10时41分许，在广州海珠区琶洲西区AH040163地块60层（地下室5层）设计商业、办公楼一幢项目基坑北侧大门内进行吊运挖掘机到基坑内作业过程中，汽车起重机连同挖掘机一起倾倒至基坑内，事故造成1台汽车起重机和1台挖掘机受损，未造成人员伤亡。

事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，经区政府批准，成立由区应急管理局、区住建局、区公安分局、区人社局、区总工会以及琶洲街道办事处组成并邀请区纪委监委派员参加的海珠区人民政府“4·12”事故调查组。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，依据对事故现场的核查、事故当事人的问询取证和有关原始资料的调查分析，查明了事故基本情况和事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任者的处理建议，以及事故防范和整改措施。

一、事故基本情况

（一）事发项目概况

广州海珠区琶洲西区AH040163地块60层（地下室5层）设计商业、办公楼1幢项目（以下简称广商中心项目）位于广州市海珠区琶洲街双塔路与海洲路交接处，该项目占地面积6909平方米，总建筑高度约375.5米，总建筑面积约207011.2平方米，具备建筑工程施工许可证，建设单位是广州工商联盟投资有限公司，施工总承包单位是中国建筑第八工程局有限公司，监理单位是广东穗芳工程管理科技有限公司，桩基及锚杆工程施工单位是吉林省地矿北方基础工程有限公司广州分公司，土方施工单位是广州市元力建设工程有限责任公司，吊装单位是广州市黄埔区谭记起重装卸服务部。事发时，基坑施工处于收尾阶段，正在进行桩基础施工。

（二）相关单位概况

1.广州市黄埔区谭记起重装卸服务部（以下简称谭记服务部），个体工商户，经营者：段冬莲，经营地址：广州市黄埔区茅岗路坑田大街3号之一101房，经营范围：装卸搬运；行李搬运服务；机械设备租赁。

2.中国建筑第八工程局有限公司（以下简称中建八局），有限责任公司(非自然人投资或控股的法人投资)，法定代表人：校荣春，经营地址：中国（上海）自由贸易试验区世纪大道1568号27层，具备房屋建筑工程施工总承包特级资质。项目经理封某某，持有安全生产考核合格证书和注册建造师证。

3.广东穗芳工程管理科技有限公司（后单位名称更改为：广东穗芳智慧建设科技有限公司，以下简称穗芳公司），其他有限责任公司，法定代表人：许四海，经营地址：广州市南沙区丰泽东路106号13层1301房自编X1301-G264号，具备工程监理综合资质。项目总监理工程师王某某（周某），持有注册监理工程师注册执业证书。

4.吉林省地矿北方基础工程有限公司广州分公司（以下简称吉林地矿广州分公司），有限责任公司分公司(自然人投资或控股），法定代表人：王永海，经营地址：广州市白云区丛云路816号A121室，经营范围联系总公司业务（吉林省地矿北方基础工程有限公司具备地基基础工程专业承包壹级）。项目执行经理乔某某。

（三）涉事汽车起重机及产权人、使用人

涉事汽车起重机由徐州工程机械集团有限公司生产，型号XZJ5555JQZ110，车牌号为粤ABU017，车辆行驶证注明检验有效期至2019年10月，所有人为谭某某，使用人是谭记服务部；事发时驾驶该车司机高某，持有机动车驾驶证B2，有效期至2025年1月20日，持有特种设备作业人员证Q8（流动式起重机司机），有效期至2022年3月27日；事发时起重机械指挥高某，未持有作业项目代号Q3（起重机械指挥）特种设备作业人员证。

（四）事故发生详细经过

2019年4月11日17时许，广商中心项目当日协调会时，吉林地矿广州分公司递交了车牌号为粤ACY946的汽车起重机（220吨）检测报告及吊车司机证件等资料申请起重吊装作业更换基坑内挖掘机，因递交的资料不符合要求且未按流程报施工总承包单位和监理单位审核，当天晚上未进行起重吊装作业。

4月12日上午7时30分许，谭记服务部司机高某根据谭某某的指示，驾驶车牌号粤ABU017汽车起重机到达广商中心项目门口，随车一同到达的有起重机械指挥高某。司机高某在和吉林地矿广州分公司现场管理人员黄某某勘察现场后，确定在广商中心项目北侧大门基坑出土口处进行起重吊装作业。黄某某将起重吊装作业通知中建八局，中建八局安全员雷某某接到通知后于9时50分许赶到吊装施工现场。10时10分许，司机高某驾驶汽车起重机（粤ABU017）到达项目北侧大门基坑出土口处，车尾部朝向基坑，在没有垫钢板或枕木情况下进行支腿作业，雷某某发现到场的车牌号为粤ABU017汽车起重机（110吨）与4月11日提供的车牌号为粤ACY946汽车起重机（220吨）不一致，要求吉林地矿广州分公司提供车牌号为粤ABU017汽车起重机（110吨）的检验合格证等相关资料。10时17分许，吉林地矿广州分公司重新提交了到场的粤ABU017汽车起重机（110吨）资料。支腿作业完成后，起重机械指挥高某用钢丝绳捆绑地面上需要吊运的挖掘机（广州市元力建设工程有限责任公司所有）并指挥司机高某进行起重吊装作业，10时41分许，汽车起重机右后侧支腿处地面瞬间下沉，汽车起重机失去平衡发生后倾，连同挖掘机一起倾翻至基坑内。

事故发生后，广商中心项目相关单位立即开展应急处置工作，对事故现场做了警戒和防护措施。6月15日，根据吊装救援专项方案，相关单位安排汽车起重机（500T）完成基坑内的汽车起重机（110T）和挖掘机的吊装救援工作。

（五）事故直接经济损失情况

事故造成1台汽车起重机和1台挖掘机受损，其中汽车起重机（型号：XZJ5555JQZ110）维修费用报价332.887504万元，挖掘机（型号：小松PC210-8)维修费用报价56.162万元，事故直接经济损失合计约389.049504万元。

二、事故原因和性质

事故调查组于2019年5月24日委托三名高级工程师组成的专家组对广商中心项目“4·12”汽车起重机倾翻事故进行技术分析，专家组对事故现场进行了技术勘查，听取现场安全管理人员对事故经过的介绍，询问了项目参建单位相关人员，观看了事发时的现场监控视频，查阅了相关工程资料。综合现场勘查、询问记录、技术资料查阅，专家组在6月30日形成并提交了《广商中心项目“4·12”汽车起重机倾翻一般事故调查技术分析报告》。

事故调查组在综合了调查结果和专家组技术分析报告后认定：

（一）事故直接原因

起重吊装单位及其作业人员缺乏安全意识，未进行风险分析确认，汽车起重机后支腿支撑地面位置选择不当，支腿支垫不符合要求，造成支撑支腿的地面集中承压过大，瞬间破坏，致使汽车起重机右后支腿瞬间下沉，整机失去平衡，连同吊装的挖掘机一起倾翻至基坑内。

（二）事故间接原因

1.违反安全管理规定作业，起重吊装作业未按照《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》（JGJ276-2012）3.0.1的规定在起重吊装作业前编制吊装作业专项施工方案和开展安全技术措施交底；汽车起重机工作时的停放位置未按照《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》（JGJ276-2012）4.1.4第1项的规定与基坑保持安全距离；汽车起重机支腿的垫护未按照《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》（JGJ276-2012）4.1.4第2项的规定支垫牢固。

2.教育培训不足，缺乏安全操作技术知识，吊装单位未按照《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款的规定对汽车起重机司机高某和指挥高某开展安全生产教育和培训，未按照《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》（住建部令第37号）第十五条的规定向作业人员进行安全技术交底，未按照《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第一款的规定安排未经专门的安全作业培训取得相应资格的高某进行指挥作业。

3.施工现场安全管理不到位，中国建筑第八工程局有限公司、广东穗芳工程管理科技有限公司和吉林省地矿北方基层工程有限公司广州分公司未严格履行安全管理职责，未能及时制止起重吊装单位违规进行挖掘机吊装作业，未签订安全生产管理协议，未明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施。

（三）事故性质认定

经调查认定，这是一起因违反安全管理规定作业、教育培训不足、施工现场安全管理不到位等因素造成的一般生产安全责任事故。

三、责任的认定以及对责任者的处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规，本着实事求是、尊重科学和“四不放过”的原则，对事故责任单位提出如下处理意见：

（一）广州市黄埔区谭记起重装卸服务部，作为2019年4月12日广商中心项目内吊运挖掘机进入基坑的吊装作业单位，在没有起重吊装作业专项施工方案和未完成安全技术措施交底，汽车起重机工作时的停放位置未与基坑保持安全距离，汽车起重机支腿的垫护没有支垫牢固的情况下进行施工作业，且该单位安排未按照国家有关规定经专门的安全作业培训取得相应资格的高某进行指挥作业，未对汽车起重机司机高某和指挥高某开展安全生产教育、培训和技术交底，对事故发生负有主要责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，依法对其给予行政处罚。

汽车起重机司机高某、指挥高某存在违反安全管理规定作业的行为，建议由广州市黄埔区谭记起重装卸服务部按照单位内部管理规定处理。

（二）中国建筑第八工程局有限公司，作为广商中心项目总承包单位，未严格履行安全管理职责，未能及时制止起重吊装单位违规进行挖掘机吊装作业，未与其它施工单位签订安全生产管理协议明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，对事故发生负有管理责任，建议由区住建局依据《关于建设工程质量安全不良行为上报工作的通知》和《广东省住房和城乡建设厅关于房屋建筑和市政基础设施工程施工质量安全动态管理办法》的相关规定，依法追究中国建筑第八工程局有限公司及其项目经理封某某的责任。

（三）广东穗芳工程管理科技有限公司，作为广商中心项目监理单位，未严格履行安全管理职责，未能及时制止起重吊装单位违规进行挖掘机吊装作业，对事故发生负有管理责任，建议由区住建局依据《关于建设工程质量安全不良行为上报工作的通知》和《广东省住房和城乡建设厅关于房屋建筑和市政基础设施工程施工质量安全动态管理办法》的相关规定，依法追究广东穗芳工程管理科技有限公司及其项目总监理工程师王某某（周某）的责任。

（四）吉林省地矿北方基础工程有限公司广州分公司，作为桩基及锚杆工程施工单位，未严格履行安全管理职责，未能及时制止起重吊装单位违规进行挖掘机吊装作业，对事故发生负有管理责任，建议由区住建局依据《关于建设工程质量安全不良行为上报工作的通知》和《广东省住房和城乡建设厅关于房屋建筑和市政基础设施工程施工质量安全动态管理办法》的相关规定，依法追究吉林省地矿北方基础工程有限公司广州分公司及其项目执行经理乔某某的责任。

四、事故防范和整改措施

根据生产安全事故“四不放过”原则，为吸取本次事故的深刻教训，防止同类事故的发生。结合本次事故的实际情况，提出以下意见：

（一）落实企业安全生产主体责任

广商中心项目施工总承包单位和专业分包单位应严格落实安全生产责任制和安全管理制度，签订专门的安全生产管理协议，明确各自安全生产管理职责，施工总承包单位加强对专业分包单位安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。

（二）落实汽车起重机吊装安全措施

广商中心项目施工总承包单位、监理单位建立健全汽车起重机等流动式起重机械施工前进场登记查验、作业前检查验收、作业旁站监管等安全使用管理制度，认真组织安全教育和安全技术交底工作，严格落实好对起重吊装作业方案的编制、审批以及落实执行的工作要求，切实加强汽车起重机等流动式起重机械使用安全管理。

（三）落实建设工程领域安全生产专项整治工作

区住建局要深入组织开展建设工程领域安全生产专项整治工作，重点突出建设工程涉及的起重机械，包括塔吊、施工电梯、物料提升机、龙门吊、汽车起重机等，加强安全隐患排查，强化建设工程安全监管执法，督促企业落实安全生产主体责任。