2021年2月23日上午9时20分许，龙川县华鑫新材料有限公司烘干车间烘干机内发生一起伤害事故，事故造成一名社会务工人员死亡，直接经济损失90万元。

按照国家有关法律法规的规定，2月24日，龙川县人民政府批准成立了由县应急管理局局长张朝阳任组长，县应急管理局副局长李伯建任副组长，县应急管理局、县工业园管委会、县总工会、县公安局等有关负责同志为成员的龙川县华鑫新材料有限公司“2·23”一般伤害事故查组 (以下简称调查组)，邀请县纪委监委派员参加事故调查工作。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，提出了加强和改进工作的措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况

龙川县华鑫新材料有限公司统一社会信用代码：*****************；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：刘忠华；注册资本：人民币壹仟万元；成立日期：2013年06月03日；营业期限：长期；住所：龙川县登云镇深圳南山（龙川）产业转移工业园9-2；经营范围：石英材料加工及销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

龙川县华鑫新材料有限公司是股份制企业，共二名股东，刘忠华和周淑珍（刘忠华妻子）。公司的日常管理工作主要由刘忠华负责，周淑珍负责公司财务工作。公司现有从业人员37人。公司建立有安全生产管理组织机构，制定有安全生产管理制度。

（二）事故相关人员情况

黄飞剑：1967年9月出生，户籍地址：广东省龙川县黎咀镇满东村委会龙尾村4号,为社会务工人员。

邹秀武：1968年7月出生，户籍地址：广东省龙川县老隆镇居民新村居委会东风西路80号，为社会务工人员。

李伟华：1978年8月出生，户籍地址：广东省龙川县细坳镇大河村委会新坑1号，为龙川县华鑫新材料有限公司烘干车间副主管。

叶运强：1984年10月出生，户籍地址：广东省龙川县通衢镇梅城村委会山下排村63号A，为龙川县华鑫新材料有限公司员工。

（三）事故现场勘查情况

经现场勘查，事故发生地点位于龙川县华鑫新材料有限公司烘干车间烘干机内。烘干机长约20米，直径2.4米，伤者位置位于烘干机入口约2米处。

烘干车间

烘干机内

现场使用的等离子切割机

已经切割好的发热管

有限空间作业安全告知牌

（四）烘干机技术改造情况

烘干机用于石英砂酸洗后烘干。原烘干机燃烧颗粒料，通过烘干机内发热管循环供热烘干石英砂，现改为燃烧天然气直接烘干，不需要通过发热管，所以需要拆除烘干机内的发热管。烘干机内发热管为U形管，拆除时需要把发热管切割成长度为2米左右的管子搬出烘干机。龙川县华鑫新材料有限公司负责人刘忠华找到社会务工人员邹秀武，由邹秀武组织黄飞剑等人拆除烘干机内发热管，按日结算工资，每人每日380元。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2021年2月23日8时，龙川县华鑫新材料有限公司烘干车间技术改造工人开始上班，黄飞剑、李伟华和叶运强三人对烘干机内发热管进行拆除，黄飞剑负责使用等离子切割机对发热管进行切割，李伟华和叶运强负责把黄飞剑切割好的发热管抬出烘干机，放置在烘干机外地面上。李伟华和叶运强从烘干机内抬出5根切割好的发热管后，叶运强出去喝茶，黄飞剑和李伟华继续在烘干机内工作。9时20分许，黄飞剑又切割好3根发热管，需要搬出烘干机，由于李伟华一人搬比较吃力，黄飞剑建议叫叶运强过来帮忙，然后李伟华就走到烘干机出口处叫叶运强，但叫了几声，叶运强没有回应，李伟华就从烘干机口下来去找叶运强，当叶李伟华走到转角处时，听到烘干机内黄飞剑“哎吆”一声，李伟华马上返回，走到烘干机口向里面查看，看到黄飞剑靠着发热管半仰倒在烘干机内，头朝向烘干机出口方向，李伟华大声喊叫在附近工作的员工一起进入烘干机内，看到黄飞剑抱着一根切割好的发热管夹在左腋下，左手压在发热管下，李伟华抬起发热管把黄飞剑的左手拿出来，未发现明显伤口和流血痕迹，呼叫无意识。李伟华从烘干机外面找到一块木板，与公司同事一起把黄飞剑抬出烘干机，并拨打120急救电话，把黄飞剑送到龙川县人民医院，经抢救无效，于2月23日上午11时宣布死亡。

（二）事故应急处置情况

1.接事故报告后，县应急管理局、工业园管委会、园区派出所，立即赶赴现场，了解事故发生经过及现场情况，开展事故处置工作。

2.县应急管理局接事故报告后，经初步了解事故发生经过后，及时向市应急管理局报告事故情况，按规定上报事故信息。

3.善后处置情况。事故发生后，县应急管理局、工业园管委会、园区派出所、龙川县华鑫新材料有限公司全力做好遇难者家属安抚和赔偿工作，未发生不稳定事件，维护了社会稳定。2021年2月25日，在工业园管委会和有关部门的主持下，龙川县华鑫新材料有限公司和遇难者家属达成调解协议，遇难者家属按国家有关规定得到了相应赔偿。死者黄飞剑遗体于3月5日在龙川县殡仪馆火化。

4.应急处置评估。事故发生后，各部门事故救援先期响应迅速，现场处置得当，未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求，本次事故应急处置及时、有效。

三、人员伤亡和直接经济损失情况

（一）事故造成一人死亡。死者黄飞剑，男，汉族，1967年9月12日出生，户籍地址：广东省龙川县黎咀镇满东村委会龙尾村4号，为社会务工人员。

（二）根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，事故造成直接经济损失为90万元。

四、事故发生原因及性质

（一）事故直接原因

社会务工人员黄飞剑安全意识淡薄，未取得熔化焊接与热切割特种作业操作证而从事切割作业，并且作业时未按要求佩戴安全帽，违反特种作业操作规程，作业时不慎摔倒。是事故发生的直接原因。

（二）事故间接原因

1.龙川县华鑫新材料有限公司落实企业安全生产主体责任制缺失。未对进场作业人员进行安全教育培训；对特种作业人员（黄飞剑）操作证资格审查流于形式，导致特种作业人员无证上岗；未向进场作业人员提供劳动防护用品安全帽。

2.龙川县华鑫新材料有限公司主要负责人刘忠华：未正确履行主要负责人安全生产管理职责，督促、检查本公司的安全生产工作不力，对公司安全生产管理工作中存在的事故隐患和问题失察。

（三）事故性质

经调查认定，龙川县华鑫新材料有限公司“2·23”一般伤害事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员和单位的处理建议

（一）黄飞剑，社会务工人员。安全意识淡薄，未取得熔化焊接与热切割特种作业操作证而从事切割作业，并且在作业时未按要求佩戴安全帽，违反特种作业操作规程。鉴于在事故中死亡，建议不予追究。

（二）龙川县华鑫新材料有限公司，落实企业安全生产主体责任制缺失。未对进场作业人员进行安全教育培训；对特种作业人员（黄飞剑）操作证资格审查流于形式，导致特种作业人员无证上岗；未向进场作业人员提供劳动防护用品安全帽。对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二

十七条第一款①、第四十二条②的规定，建议龙川县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条笫（一）项③的规定，对其实施行政处罚。

（三）刘忠华，龙川县华鑫新材料有限公司的主要负责人。未正确履行主要负责人安全生产管理职责，督促、检查本公司的安全生产工作不力，对公司安全生产管理工作中存在的事故隐患和问题失察，对本次事故负有领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项④的规定，建议龙川县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项⑤的规定，对其实施行政处罚。

六、事故防范和整改措施建议

龙川县华鑫新材料有限公司“2·23”一般伤害事故代价是惨痛的、教训是深刻的，建议事故单位和人员切实落实如下事故防范和整改措施：

（一）龙川县华鑫新材料有限公司要严格落实“一线三排”

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①第二十七条第一款  生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。

②第四十二条  生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。

③第一百零九条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:

（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款；

④第十八条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；

⑤第九十二条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款；

工作机制，加强隐患排查整治，全面及时发现并消除各类安全生

产隐患，严格落实企业安全生产主体责任制；落实好从业人员安全生产教育和培训制度，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，筑牢安全防线；加强有限空间作业管理，严格审批制度，强化作业现场管理，提升有限空间作业安全意识和规范化水平；改善企业安全生产条件，从源头上降低安全风险，健全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

（二）县工业园管委会要认真学习贯彻习近平总书记关于坚决抓好安全生产和防范化解重大风险的重要指示精神，加强园区企业安全管理，督促企业严格落实安全生产管理制度，健全风险分级管控和隐患排查治理工作机制，加强有限空间作业安全管理，规范有限空间作业安全生产行为，督促企业定期开展安全生产培训，外来人员培训合格后方可上岗作业，提升从业人员安全防范意识和安全技能，防范和杜绝生产安全事故的发生。