一、事故经过
2月16日借4111-K2E6停车清理之机，在准备拆4112-J1-1喉管除垢时，错把N80去4117-R1暖塔伐打开，造成N80管线泄压4112-C1-1处的N80伐漏，导淋未开，塔内的CS倒入N80系统，造成4111-E7氨冷器和N80各管线进水。
二、事故原因分析
责任心不强，基本流程不清。
伐门内漏，N80伐导淋未开。
三、事故防范和整改措施
１、加强公用工程系统管线规定，开关公用工程系统阀门，需经过值长同意。
2、每次4112-C1充氮前确认N80管网压力大于工艺系统压力后，方可打开阀与系统联通。
3、每次开车后，专人全面检查N80系统阀门和导淋开关状态，关键部位挂警示牌。
4、对N80接口部位加装止逆阀，从而做到本质安全。