一、事故经过
7月13日12：00时，空分主操发现4111-LA-6低报井，立即跑到现场确认4111-V1液位指示正常。随后与仪表值班人员联系。仪表工现场检查 LT-6后认为仪表正常。13时30分左右，LA-6又低报一次。14时08分，4111-K2 PIA-5发出低报井信号，随之XZAE-2003、2004高联锁动作，后系统随之跳车，开车后发现板式换热器冻结。
二、事故原因分析
1、7月13日供水向CW水中加药，导致V1中泡沫很多（停车后从V1底部导淋排出）。泡沫把水带入后系统。板式换热器冻结。
2、表灵敏度不行。V1缸液位高，LIA-6没有表示出高报警。操作人员没有手段确认缸内液位高。
3、因LGZ-5根部伐切不死，仪表工无法处理、仪表人员取消了LGZ-5联锁，加到LIA-6上，LGZ-5不起作用也是很重要的原因。
三、事故防范和整改措施
供水车间在加药时，应该少量缓慢，同时应预先通知工艺岗位人员，短接联锁，专人开导淋观察以备防范泡沫带水。