1、生产波动经过：
2006年9月13日，车间按照检修计划对1#气化炉进行气密，由于此时空分单元尚未生产出合格氮气，为了赶进度，就用氮压机三段出口不合格氮气，作为气密介质对气化炉进行气密；在气化炉充压过程中，不合格氮气窜入一段变换炉，致使一段变换炉内触媒短时间内严重超温，造成了部分耐硫变换触媒损毁。
2、产生原因及危害：
原因：
1）洗涤塔出口去CO变换单元手阀（或副线阀）及快速切断阀HV02121内漏，1#气化炉做气密时氧气进入到变换炉系统内部。
2）耐硫变换催化剂在进行升温操作，催化剂已经达到活性温度。系统有氧气进入后，引起变换催化剂飞温（催化剂在50℃以下与氧气接触不会出现飞温）。
3）200单元与CO变换单元之间阀门均为焊接结构，无法采用加盲板隔绝的措施，仅仅采用关闭两道阀门、打开两道阀门中间导淋放空的方法进行隔离，没有能够做到200单元与CO变换单元的有效隔绝。
4）1#炉开始充压后，现场操作人员在气化炉压力达到1.0Mpa左右时，到现场进行了检查，但是没有发现200单元与CO变换单元两道阀门之间的放空导淋漏气，所以继续对1#气化炉进行充压，气化炉压力继续升高后，没有再次派人去确认该导淋处有无气体，导致高压的不合格氮气窜入到变换系统，造成了一段变换炉的超温。
危害：
一段变换炉催化剂床层温度超温，烧毁部分催化剂。
3、采取措施及处理方法：
在工艺对系统要进行工艺操作时，首先要细致排查操作存在的风险，并针对风险制定相应的应急预案。
在工艺操作出现问题，要针对问题产生的原因进行分析，并对工艺运行工艺条件进行详细检查，发现工艺条件波动要查明原因，并及时联系相关人员进行处理。
4、 吸取教训及注意事项：
1） 在工艺对系统要进行工艺操作时，首先要细致排查操作存在的风险，并针对风险制定相应的应急预案和生产操作方案。
2） 再有类似生产操作时，首先保证操作方案和应急预案的落实，保证操作员对方案及应急预案进行充分掌握。
3） 气密实验前，一定要保证系统的有效隔绝或制定安全可靠的防范措施。
4） 气密实验时，一定要保证系统进行氮气置换，并且采用合格的氮气作为气密介质。
5） 在气密过程中，认真执行确认制度，设置合理的确认时间及确认点。
6） 在气密过程中，操作员应该按照方案要求进行操作，不允许违章作业的发生。
7） 在气密期间，操作人员精心操作，监控好各项工艺指标是否正常，每10钟至少浏览一遍画面，并与现场操作指标进行校对。