一、事故单位：XXX甲醇分厂
二、事故时间：2013年2月7日
三、事故地点：甲醇变换装置
四、事故性质：责任事故
五、事故类别：一般事故
六、事故经过：
2月7日1:03分，甲醇变换主操黄春红发现S2001液位开始上涨，当涨至75%时通知调度需要向事故水池排放，调度李胜答复可以，随时通知现场操作工立即开大现场排放阀门，当液位降至40%比较稳定且自调阀开度有一定余量时，黄春红通知现场操作工离开，当时对照中控与现场液位指示偏差，中控40%、现场50%。1:26分至1:30分变换炉入口温度TV20005迅速下降，由237℃迅速降至187℃，而当时S2001远传液位为37%，黄春红根据温度下降情况首先判断可能带液至变换炉，立刻通知现场主操陈飞去打开S2001至污水的阀门，然后去排炉前导淋，当时炉前导淋已无液。在此期间中控主操将E2003主线由80圈关至10圈，E2003汽包压力设至3.5MPa，E2003上水关至0开度以此来提高变换炉入口TV20005的温度，同时给技术员文培娜电话汇报情况，将PV20001打开，降低系统负荷。2:00左右，文培娜赶到中控室后，发现变换炉温度已降至催化剂的起活温度临界点180℃。变换炉温没有恢复迹象，遂通知现场关变换炉顶大阀，进行焖炉，同时排HS20011导淋后中控直接打开HS20011使工艺气少量进变换炉一段下部进行反应。在各位领导同事的共同指导下，最终在早上7：00左右，变换炉温度稳定下来。
趋势图显示1:00S2001开始上涨，1:06分最高涨至96%，随时将液位降至40%，随后中控显示液位基本平稳。
七、事故伤亡情况：无
八、事故损失：损失甲醇产量
九、事故原因分析：
（一） 直接原因：S2001液位高，致使冷凝液带进入变换炉触媒层，造成变换炉床层垮温。
（二）间接原因：
1、甲醇厂变换岗位对殊工况的预防措施制定不完善、准备不充分。
2、S2001液位中控指示与现场有偏差，且经常出现虚假现象，操作工思想上存在侥幸心理，从领导到员工从思想上不够重视S2001带液情况。
3、汇报不及时，岗位出现事故没有第一时间向主管领导，调度室进行汇报。
4、交接班制度执行不严格，接班人员对上班工况不够了解。
十、事故责任认定及处理建议
甲醇厂书记安涛负管理责任处罚100元，副厂长许志红培训和管理不到位处罚100元，当班技术员张全普指挥和处理不当处罚50元。
十一、事故防范和整改措施
1、加强S2001液位控制，正常情况按30%控制，特殊状况下不得出现90%以上液位。
2、S2001液位计远传经常出现指示不准现象，电仪厂将各厂重要的液位远传点于分厂结合，进行隐患排查，确保所有液位指示准确。
3、加强现场巡检，发现参数异常及时于中控联系，进行校对。
4、加强工艺管理，提高分厂领导、技术人员思想重视度，杜绝麻痹思想。装置发生问题及时向相关领导和调度室汇报。
5、甲醇厂编制变换带液垮温以及变换超温事故应急预案，从管理上、制度上重点落实，细化到具体调节阀门以及开关位置，吸取经验教训，总结好的方法，弥补处理中的不足之处。
6、利用下白班时间组织全体员工学习事故预案，吸取此次事故教训，强化岗位人员对紧急情况的应对能力，避免今后发生类似事故。
7、变换炉带液的根本原因是气化B炉带水，大修时彻底处理B炉，解决根本问题。
8、严格执行化工岗位交接班制度，将当班发生的工况认真向接班人员讲解确认，如工况存在波动暂不交班，待工况稳定后再进行接班。