电厂一起人身未遂的事件分析报告

作者:安全管理网 来源:安全管理网 点击:  评论: 更新日期:2017年07月15日

1、事件经过
        (1)2006年11月16日,工作票签发人填写并签发热机工作票“#2机高压电动主汽门后至本体扩容器疏水放气电动门检修”后,交给工作负责人到集控室办理,经工作许可人做完措施后于09:00时许可开工,检修开始工作。
        (2)16:13时,工作负责人发现该电动门突然发生转动,立即停止工作,并询问运行人员谁在操作此电动门,运行人员回答没有人操作。当时热控人员正在调试其它电动门,随即周询问热控工作人员,并发生争吵,被电厂领导和安全管理人员发现,安全管理人员随即展开事件调查。
        2、原因分析
        (1)填写工作票不用标准术语,不使用双重名称(名称和编号)。工作内容也不够详细,只写电动门检修,而没写具体做什么。
        (2)安全措施不全,漏项,应该将工作的“#2机高压主汽电动门后大气放气门”停电而工作票中没有体现,且其它安全措施也较笼统,如“停#2机本体扩容器”,就没有可操作性。接收工作票人和许可人都没有认真审查安全措施,使不合格的工作票发出。
        (3)工作许可人布置安全措施,电源开关不挂警告牌,汽、疏水系统检修不关闭截门,不挂警告牌不加锁。
        (4)工作负责人和许可人不共同到现场检查安全措施就开工。
        (5)阀门没有统一的编号和名称。
        3、事件性质及责任认定
        (1)经分析会定论,此次事件定性为人身未遂。
        (2)工作票签发人填写工作票不合格,漏掉关键项,违反《安规》相关规定,对这次事件负有责任。
        (3)工作票许可人没认真审查工作票,布置安全措施不严格执行《安规》,停电的电源开关不挂警告牌,不到现场许可工作票,对这次事件负有责任。
        (4)工作负责人不到现场检查安全措施,不认真审查工作票安全措施,不到现场检查安全措施而开工,违反《安规》相关规定,对这次事件负有责任。
        4、防范措施
        (1)运行部完善阀门的编号和名称,各设备的名称必须统一。(12月底完成)
        (2)生产单位填写工作票必须使用标准术语,尤其必须填写设备编号和名称双重名称。(从11月22日开始试行,12月1日正式执行)
        (3)检修填写工作票的工作内容和安全措施必须详细,要有可操作性,绝不能再发生措施笼统描述。
        (4)完善热机阀门“禁止操作,有人工作”标示牌,运行提出数量,安全管理人员负责定做;运行部健全阀门连锁,今后汽、水、烟、风、公用排污、疏水系统的截门、闸门和挡板必须关严加锁。(12月底前完成)
        (5)各生产人员必须认真学习《安规》和《工作票实施细则》,并严格按照相关规定执行。(在今年底或明年初对生产人员进行《安规》和“两票”考试)
       
       

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