【案例简述】
        某火电厂投产于1976年9月，13号机组容量300MW，型号为N300-165/550/550。2003年7月31日，#13机组由于值班员违反操作规程，造成轴承断油，钨金烧损的一般设备事故。
        2003年7月31日9时，火电厂13号机值班员丁某配合汽机检修人员进行13号机主机冷油器丙、丁组清洗的安全措施隔绝工作。9时33分完成冷油器丁组的清洗后，丁某电话汇报班长江某：“主机冷油器丁组清洗好，可以投运”。丁某接到班长可以投运命令后投入主机冷油器丁组，并于9时35分将执行情况电话汇报了班长。 9时37分丁某在0米值班室休息片刻，心想还有一张机13冷油器丙组工作票还未执行，在自认为没有问题的情况下，既未与检修人员联系，亦未得到班长同意擅自隔绝冷油器丙组。在操作关闭“13号机冷油器丙组出油门”时，误关了位于该阀门右侧的“13号机自动反冲洗滤网进油门”，轴承油压由0.119MPa瞬时剧降至0.058MPa，9时38分机组轴承低油压保护动作，主汽门关闭，负荷由295.5MW降至0MW，横向保护动作，机组解列。
        经对13号机组解体检查，确认13号机2、3、4、5、8、9、10、11、12号轴瓦严重烧损；发电机10瓦侧转子风扇叶片与罩壳严重磨擦，9瓦侧转子风扇叶片与罩壳有轻微磨擦现象；发电机两端轴颈严重磨损。
        【案例评析】
        1．运行人员在没有接到操作命令的情况下擅自隔绝13号机冷油器丙组，又误关13号机自动反冲洗滤网进油门。
        2．操作票制度执行不严，监督不力，没有严格执行操作监护制度。
        3．两阀门相距很近且无防止误操作的技术装置，设备命名牌挂在阀门下方，不够醒目。
        【案例警示】
        1．严格执行操作票制度，加强操作过程中的安全监护。
        2．立即对一经误操作就会造成事故、障碍而又没有装设反误操作装置的设备采取防误技术措施。
        3．按照安全设施标识规范化要求，补充完善、规范现场设备的名称、编号、标识。