一、事故经过：
气化分厂提出“B 单元氧气总管压力停车联锁值更改”（有相关部门及公司领导审批通过的“联锁投运
申请表”，无最终审批通过的设备异动单）需求，具体数值为：“当氧气总管压力低于4.25Mpa 时停221/225#
气化炉， 氧气总管压力低于4.20Mpa 时停223/227# 气化炉， 氧气总管压力低于4.15Mpa 时停
222/224/226/228#气化炉”。
仪控分厂气化仪表班于2014 年12 月06 日上午，办理完“仪控第二种工作票”后技术员全彬彬于10：
20 左右通知气化分厂当班主操及班长（张少平），要修改ESD 系统中氧气总管逻辑和联锁值并下装，告知主
操逻辑下装过程中容易造成氧气总管压力波动，注意观察和操作。当得到主操和班长同意后，气化仪表班
技术员全彬彬操作，开始准备下装修改好的程序；专责工贾宝龙进行监护，同时对223#和225#气化炉的DCS
画面灰锁炉篦旁边“紧急停车”的显示状态进行监视，在下装过程中没有出现任何情况，当程序下装完成
的瞬间10：23 时，222/223/224/226/227/228#气化炉紧急停车，225#没有停车。
仪控人员发现停车后第一时间通知工艺主操和分厂厂长张晓磊。现场查看停车首出是“氧气总管联锁
触发停车”，当看到灰锁画面出现“气化炉紧急停车”字样后，立刻查看修改的ESD 逻辑，并复位停车信号，
通知当班工艺主操、班长停车信号已复位，已具备开车条件。气化分厂立即对停车气化炉做保压处理，汇
报调度室及相关领导，联系仪表确认停车原因。具备开车条件后，10:43 各台炉相继点火开车。
随后电仪部及仪控分厂相关人员立即赶到现场，立刻查看ESD 逻辑，经过2 个多小时的检查，未发现
逻辑上的错误，在检查的过程中多次咨询康吉森技术人员，可能出现的错误，并未有任何结果。
当天下午3:00，电仪部组织相关部门和分厂进行了事故初步分析，并要求北京康吉森厂家技术人员到
现场进行进一步分析。
二、原因分析：
（一）北京康吉森厂家（ESD 系统厂家）工程师王闻侠于12 月7 日晚至12 月8 日上午，到现场对系统
进行了详细分析，经过对修改前后的程序的对比分析和仿真，得出以下结论：
“认为跳车是由于修改程序并部分下装引起的。此次修改程序，使用了新的变量。由于程序下装的时
安全第一，预防为主，综合治理
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候扫描顺序比较复杂，在下装完成瞬间，新建的变量的初始值是0，这个新建的变量如果进入联锁的话，会
在运行的第一个周期造成停车。如果新建变量的前置条件是正常的，那么在运行第二个周期会将新建的变
量写成1。所以在事后，看不出异常的地方。实际上只有一个周期出现了停车条件。”
所以造成此次停车的直接原因是新建的变量的初始值设置错误，导致下装过程中输出停车信号。
（二）气化炉氧气总管压力停车联锁值更改需要“设备异动单”和“一级联锁投用单申请”审批通过
后，并组织相关技术人员讨论，制定切实可行的防范措施和应急预案，落实责任人，方可组织进行联锁值
更改和逻辑下装工作。仪控分厂在“审批手续”不全、未制定合理技术措施的情况下，安排班组人员操作。
也是造成此次停车事故的直接原因之一。
（三）人员对ESD 系统软件版本、组态编辑、逻辑下装等环节掌握不够全面，对系统的功能特点了解
不够深入，对系统下装存在的风险认识不足，是造成此次停车事故的间接原因。
（四）仪控分厂对本次气化炉ESD 氧气总管逻辑和联锁值在线下装前，未能意识到此工作可能造成的
严重后果，没有进行全面的危险点分析，对操作过程中可能出现的停车后果未对工艺操作人员进行详细交
代，对ESD 控制系统未作相应的防范措施，也是造成此次停车事故的间接原因之一。
（五）气化炉氧气总管压力停车联锁值更改工作，需要办理“仪控第一种工作票”，并附有专门的“防
范措施”。仪控分厂在此次操作前只办理了“仪控第二种工作票”，在“必须采取的安全措施”和“危险因
素控制措施”中，未能有针对性的填写危险点分析及相关的防范措施。在“工作票”签发过程中审批人也
未能及时发现这一错误，也是造成此次停车事故的间接原因之一。
三、防范措施：
（一）根据北京康吉森厂家工程师的建议，要求仪控分厂针对ESD 系统进行组态下装过程中注意以下
几点：
1.修改程序并部分下装的话，尽量不要使用新建的点进入联锁；
2.如果必须使用新建点进入联锁的话，建议要把联锁输出暂时强制（但是此操作有风险，联锁输出强制
后，在程序下装完成前，即使跳车条件进来，也不会有联锁输出），在下装完毕后确认无问题，手动取消强
制；
3.新建的联锁点，需要进SOE 和第一事故记录，以方便采集信息和进行分析。
（二）要求仪控分厂在生产运行期间，原则上不允许对“DCS、ESD、ITCC、DEH、ETS、TSI、PLC 控制
系统”进行定值修改和逻辑在线下装；如特殊情况下需要在线下装，必须组织专题会议决定，制定详细的
操作步骤、危险点分析、防范措施及应急预案，落实责任人及监护人，并有公司主管领导签字同意，同时
必须有“设备异动单”和“第一种联锁投退申请单”审批手续，办理“仪控第一种工作票”方可操作；
（三）在非生产运行期间，对“DCS、ESD、ITCC、DEH、ETS、TSI、PLC 控制系统”进行定值修改和逻
辑下装前，必须有“设备异动单”和“第一种联锁投退申请单”审批手续，办理“仪控第一种工作票”；同
时仪控分厂必须编制详细的操作步骤、危险点分析及防范措施，落实责任人及监护人，并有分厂领导签字
同意，方可操作；
（四）仪控分厂加强“DCS、ESD、ITCC、DEH、ETS、TSI、PLC 等控制系统”组态学习，掌握各系统软
件及硬件的功能特点，对各系统运行过程中逻辑下装存在哪些风险进行分析，完善操作手册，并形成应急
预案，在仿真系统中定期演练；
（五）仪控分厂加强对各界区工艺联锁逻辑进行学习，充分掌握涉及“停车联锁”的逻辑关系，定期
对分厂人员进行培训和考试，逐步提高专业技术人员的业务水平；
（六）仪控分厂加强工作票的管理和学习，对仪控专业“常规检修”和“特殊检修”作业票中“必须
采取的安全措施”和“危险因素控制措施”进行深入分析和学习。针对此次事故，要求仪控分厂组织对“工
作负责人和工作票签发人”进行系统培训，吸取事故教训；
（七）仪控分厂加强对“公司各管理制度”学习，认真理解管理制度内容及规范要求，并严格按照规
定执行。