时间：2001年11月5日6：30分

　　事件经过：

　　2001年11月5日6：30分，电气运行二班班长刘晓奎在巡视时发现#2机消防水电动门2UJ13红绿灯均亮，立即派值班员李广信到就地检查，发现2UJ13电动门在关位，刘晓奎听到汇报后随即到消防水电动门盘前，将2UJ13的把手向关位方向复归，导致该门向开的方向打开，值班员到就地检查该路消防水已向#2机润滑油箱喷水。事情发生后，立即组织人员处理，仃掉该电动门电源，联系汽机值班员手动关门，清扫油箱上盖积水，6：43分处理工作结束。由于运行人员在清扫油箱上盖时发现盖上的部分小盖没有紧固螺丝，怀疑油中进水。联系化验班化验油质，其结果油含微水1713mL/L,经处理后合格。

　　暴露出的问题：

　　1、汽机车间检修人员没有考虑到更换该电动头后，可能造成开关与实际不符的后果。修后没做传动试验，也没向运行人员做检修交待，反映出人员安全意识淡薄，对有关规章制度执行不严肃，同时暴露出汽机车间对员工日常的安全教育和检修管理抓的不实，管理不力。

　　2、发电部汽机运行人员在终结工作票时，没有询问对2UJ13消防电动门的检查情况，便联系送电备用，反映出运行人员在工作中的主动性较差。

　　3、润滑油箱大盖的小封盖螺丝没有上紧，暴露出汽机车间对检修工艺要求不严，设备管理还有待于加强。

　　防范措施：

　　1、对2UJ13消防水电动门进行传动试验。

　　2、对汽机厂房内所有电动消防门门全部传动一次，保证正常。

　　3、汽机车间对#2机润滑油箱上盖的小盖全部封死，检查其它油箱盖密封情况，保证密封良好。

　　4、今后进行检修工作时，实际工作内容与工作票工作内容必须相同。若特殊情况下即使安全措施相同，实际工作内容与工作票工作内容不符时，也必须向工作票许可人 作详细交代。