一、事故经过：

　　2006年6月11日7时30分，攀枝花新钢钒股份有限公司炼铁厂二高炉垫沟班班长牛XX主持召开了班前会，会上对当班作业任务进行了布置，并强调了安全注意事项，开完班前会后，就组织班组成员开始先垫下渣三支沟。7时50分，垫沟将要结束时，班长牛XX指挥吊车将前一天装有约3吨沟料的料斗(长1.8m、宽1.6m、高1.16m)从炉台吊到二高炉天井地面的沟料库房门口地面的五根风管上，添装沟料为垫主沟做准备，随后就到高炉中控室联系垫主沟工作。垫沟班在垫完下渣沟后，副班长张XX、班组成员吴XX、史XX、李X、杨XX、彭XX等六人先后来到天井沟料库，将库房里的沟料倒运到料斗里，彭XX站在库房里往门口外丢袋装沟料，张XX站在库房门口接料后往料斗里丢，李X站在料斗里用烧红的钢钎烫破包装袋，吴XX和杨XX站在料斗里将袋装沟料抖在料斗里，史XX坐在天井斜梯的中间平台边。8时10分，抖完约1.5吨沟料后，吴XX、杨XX和李X先后从料斗跨到斜梯上，当吴XX顺着斜梯下到地面，又走到料斗与斜梯约400mm的缝隙之间弯腰捡手套时，放在风管上的料斗突然向梯子一侧滑动，将吴XX (男,50岁，炉前工，本工种工龄28年)的头部挤在料斗与斜梯梁之间，造成吴XX头部挤压死亡。

　　经调查:5月30日二高炉休风后，清扫班将剩下的三根风管吊放在天井沟料库房门口。

　　6月9日约15时，检修三车间一工段又将为二高炉做好的两根风管备品，运到二高炉天井沟料库房门口并放置在三根风管旁。

　　事故类别：其他伤害

　　事故经济损失：81324元。

　　其中直接经济损失：81324元。

　　二、事故原因

　　1.直接原因

　　(1)5根风管先后分两次放置在沟料库门口，未及时倒运到指定地点，埋了事故隐患;
　　(2)料斗放在一头大一头小的风管(风管大兴外径φ365mm，小头外径φ237mm，长度1700mm)上，料斗放置不合理;
　　(3)吴XX不注意自身安全，末意识到料斗斜放可能会滑动的危险性，在狭窄的料斗与天井斜梯之间穿行捡手套。

　　2.间接原因

　　(1)炼铁厂二高炉天井现场场地狭窄，风管等物料未按定置管理要求堆放，二高炉缺乏检查落实;厂现场管理检查存在死角，现场定置管理不到位;
　　(2)炼铁厂二高炉垫沟班开展KYT活动查找危险因素末找全KYT活动针对性不强。

　　三、事故性质

　　经调查组详细、认真地调查分析，认为此次事故无故意、蓄意伤害的行为，属生产安全责任事故。

　　四、责任认定及处理意见

　　(一)根据《四川省劳动安全条例》，建议对责任单位及责任人员作如下处理:

　　1.新钢钒公司炼铁厂现场定置管理不到位，对职工安全教育技术培训不够，应负此次事故的重要管理责任。根据《四川省劳动安全条例》第四十九条规定，对新钢钒公司罚款1.8万元。
　　2.吴XX在狭窄的料斗与天井斜梯之间穿行捡手套，对此次事故负直接责任，鉴于吴XX已死亡，免于责任追究。
　　3.炼铁厂厂长谢XX应负此次事故的管理领导责任。根据《四川省劳动安全条例》第四十九条规定，对谢XX罚款500元。

　　(二)根据《攀钢(集团)公司2006年专项考核细则》和新钢钒公司以及炼铁厂《安全环保不符合管理标准》规定，对相关责任单位和人员处理如下:

　　1.建议扣减新钢钒公司工资总额12万元。
　　2.新钢钒公司安环委委员及安环办成员对此次事故负有一定的管理责任，对新钢钒公司安环委委员各处罚2000元，安环办成员各处罚 l000元。
　　3.炼铁厂二高炉现场安全管理不到位，未及时查改现场安全隐患，对此次事故负重要管理责任。免去二高炉炉长吕XX、书记陈X、副炉长赵灰X职务。炼铁厂对此次事故负有一定管理责任。对炼铁厂处罚120000元；对厂长谢XX、书记张XX、生产副厂长杜XX各处罚10000元；对厂工会主席陈XX、设备副厂长于XX、总工刁XX、厂长助理倪XX各处罚7000元。
　　4.其他有关责任人员责成炼铁厂按有关规定提出处理意见，上报新钢钒公司批准后执行，执行结果报攀枝花市安全生产监督管理局备案。
　　5.对攀钢(集团)公司安委会委员和安办成员，建议攀钢(集团)公司依据有关规定自行处理，处理结果报攀枝花市安全生产监督管理局备案。

　　五、防范措施

　　1.立即开展事故反思教育活动。迅速将事故情况传达到全体职工，并结合本单位的实际开展讨论，从事故中吸取教训，干部、职工要履责到位，认真查找隐患。
　　2.按照定置管理要求，立即对吊装井进行整治，必须保证物料摆放整齐稳固。
　　3.加强安全检查，落实安全措施。在全厂范围内开展安全大检查，事点查生产、检修作业的不规范行为，备品备件的摆放等现场定置管理情况。对查出的安全隐患及时安排整改。
　　4.加强对职工的安全教育培训，特别要强化职工安全技术培训，努力提高职工的安全意识和防护技能，杜绝事故的发生，同时要做好职工队伍的稳定工作。
　　5.进一步强化对岗位职工开展KYT活动的管理力度，提高职工开展KYT活动的实效性。