2020年9月29日11时50分许，丽水市莲都区雅溪镇谢山头萤石矿在出渣作业时发生一起冒顶片帮事故，造成一人死亡。

事故发生后，丽水市莲都区人民政府高度重视，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（浙江省人民政府令第 310号）规定，成立了由区应急管理局牵头，区监委、区公安分局、区总工会、丽水市自然资源和规划局、雅溪镇政府组成的事故调查组，并邀请区安全生产专家参加事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时针对事故原因及暴露出来的问题，提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、死亡人员、事故发生单位及工程概况

（一）死亡人员情况

死者:李*，性别：男，民族：汉族，出生年月：1977年11月，户籍地址：*，公民身份号码：*，工作单位及职务：缙云县鑫达建设工程有限责任公司扒渣机驾驶员。

（二）事故发生单位概况

建设单位：杭州帆阳贸易有限公司；单位住所：杭州市下城区中山北路观巷4号1202室；成立日期：2008年10月28日；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；统一社会信用代码：91330103679885553G；注册资本：壹佰万元整；法定代表人：包*；经营范围：批发、零售，非金属矿产品（除煤炭）、钢材、装饰材料、建筑材料、五金交电、家具、数码产品、工艺美术品、服装服饰。其他无需报经审批的一切合法项目。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

承包单位：缙云县鑫达建设工程有限责任公司；单位住所：浙江省丽水市缙云县五云街道永宁星座1702室；成立日期：2020年03月02日；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；统一社会信用代码：91331122731505264C；注册资本：肆仟捌佰万元整；法定代表人：蒋*；经营范围：爆破作业设计、施工、安全监理（有效期至2021年3月13日）。房屋建筑工程、专用公路路基工程、矿区内水工、隧道工程施工；矿山工程施工、土石方工程施工；市政公用工程施工；爆破与拆除工程专业承包；建材销售；爆破安全技术咨询；工程劳务分包。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。安全生产许可证编号：（浙）FM安许证字【2017】-KCJ-001。

（三）工程概况

2018年9月19日，杭州帆阳贸易有限公司和缙云县鑫达建设工程有限责任公司签订《建筑工程承包协议书》，工程名称：莲都区雅溪镇谢山头萤石矿；工程地点：莲都区雅溪镇桥下；工程承包内容：矿山基建；合同工期总日历天数：365天；合同价款：按实际购买火工材料款加爆破作业人员工资之和为工程承包价款。2020年4月26日，杭州帆阳贸易有限公司和缙云县鑫达建设工程有限责任公司签订《非煤矿山外包工程安全生产管理协议》。

二、事故发生经过及救援、善后处理情况

（一）事故发生经过

2020年9月2 9日10时许，李*、沈*、雷*进入矿洞进行施工，任务安排由李云光负责操作扒渣机，沈*和雷*负责驾驶三轮拖拉机运输渣料。12时许，雷*驾驶拖拉机快到出渣区时，听到一声巨响，雷*马上下车过去查看，发现李*被冒落岩块压在身上，安全帽脱落，头部出血。

（二）救援情况

发现李*被岩块压住后，雷*立即上前将他胸口位置的岩块搬开，因另一块岩块太重搬不动，雷*马上喊来附近区域的两名钻工徐根兴和周林贵，一起将压在李*身上的岩块搬开，当时李*已经没有反应。随后雷*驾驶拖拉机出矿洞拿救护担架并向项目部负责人徐*汇报，之后大家将李*抬到矿洞外，120救护车到现场后，医生宣布李*已死亡。

（三）善后处理情况

2020年10月9日，死者家属在遂昌县求和人民调解委员会签订调解协议书，赔偿款已到位。死者遗体于2020年10月07日在丽水市殡仪馆火化，目前家属情绪稳定。

三、事故原因

（一）直接原因

1.在矿山基建生产活动中，矿山基建施工单位盲目蛮干，未按设计标准对巷道破碎地带及时进行加固；

2.死者李*安全意识淡薄，未按照规定规范佩戴防护劳动用品，事故中冒落岩块致使安全帽离体2米开外，使本应得到安全帽保护的头部受致命伤害。

（二）间接原因

1.缙云县鑫达建设工程有限责任公司未全面依法履行企业安全管理主体责任，未依法履行安全生产管理职责，未健全安全生产责任制，现场实际投入安全技术力量不足，安全检查不到位，未做到对地下巷道作业和通行区域每班前进行全覆盖“敲帮问顶”安全检查，对现场作业人员安全技能和安全意识培训不足，无安全技术交底，对在穿越破碎地带的巷道施工中冒险作业，对作业现场管理不力，未采取有效措施及时发现并消除事故隐患。

2.缙云县鑫达建设工程有限责任公司法定代表人蒋*作为企业安全生产主要负责人，未依法履行安全生产管理职责，未健全安全生产责任制，对矿山建设工程的安全生产管理不够重视，对从业人员安全生产培训教育不到位，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。

3.缙云县鑫达建设工程有限责任公司莲都区雅溪镇谢山头萤石矿项目部负责人徐*作为项目建设工程日常管理直接负责人，未认真履行项目部负责人安全生产职责，施工现场安全措施落实不到位，未认真分析安全生产动态，未及时解决存在的问题并消除生产安全事故隐患。

4.缙云县鑫达建设工程有限责任公司莲都区雅溪镇谢山头萤石矿项目部安全员周*作为项目建设工程安全员，未认真履行岗位职责，监护不到位，未及时解决存在的问题并消除生产安全事故隐患。

5.缙云县鑫达建设工程有限责任公司莲都区雅溪镇谢山头萤石矿项目部技术负责人肖*作为项目建设技术负责人，未认真履行岗位职责，未及时研究解决安全生产技术问题及由此产生的安全隐患。

6.杭州帆阳贸易有限公司派驻莲都区雅溪镇谢山头萤石矿项目部负责人员彭*（总经理）、余*（副总经理）、刘*（安全工程师）、梁*（安全员）未能认真履行各自岗位职责，安全监督责任落实不到位，对施工项目部的生产计划及其安全保障措施审查不严，安全监督检查不到位，对基建巷道穿越破碎地带在未明确防护是否达到设计标准的情况下继续作业。

四、事故直接经济损失和性质认定

丽水市莲都区雅溪镇谢山头萤石矿“9·29”冒顶片帮事故直接经济损失139.5万元（不包括事故罚款费用）。经调查认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

1.死者李云光对本起事故的发生负直接责任。鉴于本人在此次事故中已死亡，建议免于追究行政责任。

2.缙云县鑫达建设工程有限责任公司是该起事故的责任单位。建议丽水市莲都区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定给予行政处罚。

3.缙云县鑫达建设工程有限责任公司法定代表人蒋*升对该起事故发生负有领导责任。建议丽水市莲都区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定给予行政处罚。

4.缙云县鑫达建设工程有限责任公司莲都区雅溪镇谢山头萤石矿项目部负责人徐*，未认真履行矿山建设工程项目负责人安全生产职责等违法行为，建议丽水市莲都区应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》的相关规定给予行政处罚。

5.缙云县鑫达建设工程有限责任公司莲都区雅溪镇谢山头萤石矿项目部安全员周*，未认真履行岗位职责等违法行为，建议丽水市莲都区应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》的相关规定给予行政处罚。

6.缙云县鑫达建设工程有限责任公司莲都区雅溪镇谢山头萤石矿项目部技术负责人肖*，未认真履行岗位职责等违法行为，建议丽水市莲都区应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》的相关规定给予行政处罚。

7.杭州帆阳贸易有限公司派驻莲都区雅溪镇谢山头萤石矿项目部负责人员彭*（总经理）、余*（副总经理）、刘*（安全工程师）、梁*（安全员）未能认真履行各自岗位职责等违法行为，建议丽水市莲都区应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》的相关规定给予行政处罚。

六、事故防范和整改措施

1.责成缙云县鑫达建设工程有限责任公司及其法定代表人要深刻吸取“9·29”一般冒顶片帮事故教训，针对该起事故中暴露出来的各种问题，深刻反思，依据《中华人民共和国安全生产法》的规定，要全面依法履行企业安全管理主体责任，依法履行安全生产管理职责，健全安全生产责任制，加强对从业人员的教育和培训，提高全员安全意识和操作技能，增强员工危险因素辨识能力，及时开展隐患排查治理，确保生产安全。要及时落实事故调查报告提出的处理建议，并将整改情况书面报告丽水市莲都区应急管理局。

2.责成杭州帆阳贸易有限公司要深刻吸取“9·29”一般冒顶片帮事故教训，针对该起事故中暴露出来的各种问题，深刻反思，要加强对派驻管理人员的监督管理，要严格审查施工单位的生产计划和安全保障措施等内容，在监督施工过程中发现不符合规定的行为要第一时间制止。要及时落实事故调查报告提出的处理建议，并将整改情况书面报告丽水市莲都区应急管理局。

3.建议莲都区雅溪镇政府要牢固树立安全发展的理念，坚守“发展决不能以牺牲安全为代价”这条不可逾越的红线，按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求，切实履行属地管理职责，落实安全生产责任，加强对本辖区企业的安全检查，建立安全预防控制体系，健全隐患排查治理体系，提升安全生产治理能力，确保生产安全。