2014年10月15日17时10分，广东韶关瑶岭矿业有限公司（以下简称瑶岭矿业）450工区130区506中段38-26采场发生冒顶事故，死亡1人，直接经济损130万元。事故发生后，瑶岭矿业、区政府及时组织力量，积极开展抢救和善后处理工作，为了全面查明事故原因，做好事故处理及结案工作。区政府成立了以区常务副区长为组长，区政府办、区安监局、区公安局、区检察院、区监察局、区总工会等部门有关人员为成员的瑶岭矿业冒顶事故调查工作领导小组（以下简称调查组）。事故调查组聘请了采矿、地质专业5名专家，组成事故技术鉴定组，于10月21日对该事故现场进行技术鉴定分析。事故调查组按照“四不放过”的原则，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故单位基本情况：

瑶岭矿业属于中小型地下开采的钨矿山，已有60年的开采历史。2003年按照现代企业管理制度要求，由原瑶岭钨矿改制成立了国有控股的瑶岭矿业，为省属企业，隶属于广晟有色金属股份有限公司管理。瑶岭矿业领导班子成员3名，现任法人代表、董事长、总经理：郑揭东。

瑶岭矿业分坪山、瑶岭两个矿区，矿区面积5.22平方公里，其中，瑶岭矿区3.66平方公里，坪山矿区1.56平方公里，两矿区间有砂石公路和井下平窿相连通。瑶岭矿区为采矿生产区，坪山矿区为矿山工业场地及生活居住区。

瑶岭矿业年设计生产规模为32.6万吨，目前年采掘总量11～13万吨，年产钨精矿400吨左右。为地下开采，主要产品为钨精矿。

瑶岭矿业下设采矿、选矿、电力分公司等3个生产单位；生产技术部、安全环保部、综合部、财审部、审计部、贸易部等6个职能部门。瑶岭矿业注册地在韶关市，现有职工420人。2011年6月瑶岭矿业由广州元景安全评价检测有限公司进行安全现状评价通过，2012年2月取得了广东省安监局换发的三年《安全生产许可证》延期，有效期至2015年2月27日。

二、事故发生过程及应急救援经过

（一）事故发生过程

10月15日7时，450工区506中段38-26采矿班组陈永光、龙泽能、易广荣3人正常上班，7时30分左右参加450工区在450窿口的班前会议，7点50分乘坐安全车（电器机车）由450井口进入井下，8点50分到达450工区130区506中段38-26采场。9点10分，三人在38-26采场下方的平巷汇合交流相关安全事项，陈永光（班组安全负责人）和龙泽能首先到达38-26采场作业点，进入该采场上部检查、处理松石、平场准备采场和了解各漏斗放矿数量，然后3人共同进行负责当班运矿工作。

2014年10月15日14时，450工区506中段38-26采矿班组范红林（班组安全负责人，风钻工）、黄凯（风钻工）、祝君（爆破工）、邓文昌（支柱工）4人正常上中班（中班时间为：14:00--22:00），14时10分左右参加450工区在450窿口的班前会议，14点55分乘坐安全车（电器机车）由450井口进入井下，15点20分到达450工区130区506中段38-26采场。

15点40分，范红林、祝君、邓文昌和黄凯（死者）即到达38-26采场下方的平巷汇合交流。范红林现场交代有关安全事项，布置相关现场的安全确认，然后一起进入采场工作。范红林（班长）在9#漏斗北西侧凿岩，黄凯（死者）在9#漏斗南东侧凿岩，两者相距5米左右。祝君、邓文昌共同在准备爆破和支柱工作。

16点55分左右，范红林突然听见有岩石崩落声响，看见黄凯的灯突然往后照，范红林马上反应有问题，抬头立即发现黄凯斜倒在9#漏斗上方一侧的岩石下。范红林立即停止凿岩工作，查看了周边围岩后立即跑到黄凯身旁，看到黄凯睁着大大的眼睛看着范红林，黄凯被一些松石压住，钻机3号钎杆斜插顶板三角崩落处（快打完3号钎杆，已凿岩时间约8分钟），气腿支撑在矿堆中，没有听见黄凯发出求救声，范红林移除部分黄凯上身碎石后发现无法救出，范红林此时感觉是出事故了，所以立即从9#漏斗往北西天井跑去报告，此时支柱工邓文昌正好在北西天井，中班值班长邓海昆此时也正好要到此采场检查安全工作，范红林和邓文昌、邓海昆汇合后立即进入38-26采场进行施救，同时安排电机车工易敏打电话向采矿分公司主管安全的彭韶广副经理报告。参与施救人员赶到38-26采场，范红林第一个进入事故现场，邓文昌、邓海昆紧随其后，共3人把黄凯从38-26采场抬至130调车场的平巷后立即往地表450井口送。

（二）应急救援经过

17点15分，从450工区130区中心停车场乘坐安全车（电器机车）往地表450井口送，在安全车期间进行了呼喊和心肺复苏抢救措施。

18点10分，黄凯被送至地表450井口，经医生胡鑫检查，当时生命体征非常微弱，医生进行了输液、心肺复苏等急救措施。随后由医生谢林丽，护士范宝英等陪护紧急送往韶关粤北人民医院，在救护车上抢救人员立即打电话与粤北人民医院联系，粤北医院安排了医生接应抢救，19点20分救护车将黄凯送到了粤北医院，由于伤者黄凯伤势过重，经粤北医院医生检查，确认伤者黄凯已经死亡。

为妥善处理好黄凯（死者）的善后事宜，广东韶关瑶岭矿业有限公司按照国家有关工伤保险法规和政策与黄凯（死者）的亲属共同协商善后处理事宜，于10月23日达成善后处理协议并签字，其家属于10月24日全部顺利返乡。

三、事故原因及性质

（一）事故原因

根据事故调查材料、事故技术鉴定报告、现场勘察，确定这是一起冒顶事故。事故原因分析如下：

1、事故直接原因

506中段38-26采场的9#漏斗位置的工程地质复杂，围岩为石英斑岩，地质构造——节理裂隙较为发育，主要有三组节理裂隙，其产状分别为：45°<47°，205°<88°，105°<88°，其中205°<88°裂隙延伸较长，裂隙面含泥质。三组节理交会点离冒落前采场顶部高1.1m。受三组节理裂隙的影响，在事故点上方形成一个局部的三角锥矿岩体，在回采不断往上推进过程中，造成三角锥矿岩体悬空；同时，由于节理裂隙面光滑，矿岩整体稳固性差，受凿岩震动的影响，该三角锥矿岩体从母体中冒落，造成了这次冒顶的发生，这是导致此次事故发生的直接原因。

2、间接原因

（1）.目前对于急倾斜极薄矿脉所采取的浅孔留矿法，当围岩为断层、裂隙等地质构造所破坏形成压碎带，由于节理、层理发达，破坏了顶板的稳定性，改变了工作面正常压力状况，对于回采工作面的局部地质构造不清楚，顶板的性质不清楚，存在伪顶现象。

（2）.准备工在“敲帮问顶”的时候，实际经验不足，在敲击井巷、工作面顶板及侧帮时，没能及时发现岩体内部有断层、裂隙和离层的围岩。

（3）.风钻工在凿岩操作时，站立位置不当，精神不集中，思想麻痹大意，经验有所欠缺，没有及时发现险情。

（二）事故性质：安全生产责任事故

四、事故责任与对责任者的处理意见

1.通过对事故原因的分析和认定，本着以事实为依据、法律为准绳，客观、公正、科学的原则，依照《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国矿山安全法》、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》( 中华人民共和国监察部国家安全生产监督管理总局令第11号)、《生产安全事故报告和调查处理条例》(中华人民共和国国务院令第493号)、《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全生产监督管理总局令第15号）等有关法律法规。为维护法律法规的严肃性，对事故单位和有关责任人提出如下处理意见：

1、广东韶关瑶岭矿业有限公司  该公司安全管理工作不落实，安全隐患排查不到位，员工安全生产教育培训不到位，事故防范措施不力，现场安全管理不够到位。违反了《安全生产法》第二十一条的规定，对这起事故负有管理责任。责成其向曲江区安委会作出深刻检讨。并依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第一款规定，建议由韶关市曲江区安全生产监督管理局依法对其处罚。

2、王X云瑶岭矿业当班带班下井副总工程师和采矿分公司经理。作为分公司安全生产第一责任人，没有认真履行好安全生产职责，没有认真贯彻执行和遵守瑶岭矿业的有关安全生产管理规定和要求，没有认真抓好分公司的各项安全生产工作，虽然在安全生产方面做了大量工作，但仍存在疏忽和漏洞、薄弱环节，对瑶岭矿业安全环保计划会议布置“采场技术管理规定”的安全工作措施没有抓落实，对所负责的分公司督促检查不得力、不到位，对此次事故应负有主要领导管理责任。由于人事权限，建议其向总公司作出深刻检讨。并依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定，建议由韶关市曲江区安全生产监督管理局依法对其处罚。

3、彭X广采矿分公司安全副经理。未能认真履行好安全生产职责，作为安全生产直接责任人，未能认真贯彻执行和遵守瑶岭矿业的有关安全生产管理规定和要求，未能认真抓好分公司的各项安全生产工作，虽然在安全生产方面做了大量工作，但在安全管理方面仍存在疏忽和漏洞、薄弱环节，对瑶岭矿业安全环保计划会议布置“采场技术管理规定”的安全工作措施没有抓落实，对所负责的工区督促检查不得力、不到位，对此次事故应负有直接领导管理责任。由于人事权限，建议其向总公司作出深刻检讨。并根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条有关规定，建议由韶关市曲江区安全生产监督管理局依法对其处罚。

4、罗X兵采矿分公司生产副经理。未能认真履行好安全生产职责，协助第一责任人做好安全生产工作，未能认真贯彻执行和遵守瑶岭矿业的有关安全生产管理规定和要求，未能认真抓好分公司的各项安全生产技术工作，没有督促落实采矿技术措施，对瑶岭矿业安全环保计划会议布置“采场技术管理规定”的安全工作措施没有抓落实，对所负责生产技术督促检查不得力、不到位，对此次事故应负有领导管理责任。由于人事权限，建议其向总公司作出深刻检讨。并根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条有关规定，建议由韶关市曲江区安全生产监督管理局依法对其处罚。

5、陈X阳450工区长。作为工区安全生产第一责任人未能履行好安全生产职责，未能认真贯彻执行分公司的有关安全生产管理规定和要求，未能认真督促检查好各班组的现场安全管理工作，没有贯彻落实好采矿分公司传达瑶岭矿业布置落实采场管理措施的工作要求，安全检查不落实、不到位，对此次事故应负有直接管理责任。由于人事权限，建议其向总公司作出深刻检讨。并根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条有关规定，建议由韶关市曲江区安全生产监督管理局依法对其处罚。

6、喻X春采矿分公司专职安全员。未能履行好安全生产职责，未能认真贯彻执行瑶岭矿业的有关安全生产管理规定和要求，未能督促检查好分公司的各项安全生产工作。对作业现场检查不够认真，不细致、不落实、不到位，对此次事故应负有直接管理责任。由于人事权限，建议其向总公司作出深刻检讨。并根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条有关规定，建议由韶关市曲江区安全生产监督管理局依法对其处罚。

7、邓X昆450工区值班长。安全意识淡薄，未能履行好安全生产职责，未能认真贯彻执行分公司、工区的有关安全生产管理规定和要求，未能认真督促检查好各班组的现场安全管理工作，安全检查不够落实、不够到位，对采场当班作业现场的围岩变化没有及时检查和掌握，没有仔细交代好当班员工做好现场局部凿岩的安全防范工作，工作失职，对此次事故应负有直接的现场管理责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条有关规定，建议由韶关市曲江区安全生产监督管理局依法对其处罚。及依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议瑶岭矿业对其政纪处分。

8、黄 凯现场作业风钻工。安全意识不强，缺乏自我保护意识，在作业时没有及时注意观察周边围岩变化情况，没有采取相应的应对措施，对此次事故应负有间接责任。鉴于其在事故中已死亡，故不予追究。

五、事故教训及防范措施

（一）事故教训

基于上述，此次事故的发生给国家、企业、家庭和个人都造成一定的损失和带来不良影响。此次事故的发生也充分暴露出瑶岭矿业虽然在安全管理方面做了大量工作，各项安全管理规章制度、操作规程、安全检查和安全教育培训都建立健全，安全工作有布置、有检查，但也仍还存在着执行不力、措施落实不到位等疏漏洞和薄弱环节。为此，瑶岭矿业要认真吸取此次事故的深刻教训，举一反三，引以为戒，认真贯彻执行国家的各项安全生产法律法规、规程和标准，切实认真加强安全生产管理，做好安全生产工作。

（二）防范措施

1、进一步提高对安全生产工作重要性的认识，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的安全生产方针。认真贯彻落实《国务院关于进一步加强企业安全生产的通知》和国家安全生产监督管理总局34令《金属非金属地下矿山企业领导带班下井及监督检查暂行规定》和国家的矿山有关安全生产法律、法规、规程和标准，认真落实企业安全生产主体责任，实行更严格的安全管理，确保各项安全生产工作检查到位、措施到位、责任到位、监督到位和落实到位。

2、由具有评价资质的单位对事故采场采掘系统进行安全评价，对提出的问题进行整改。达到安全开采要求经验收合格后，方能恢复事故采场的生产。

3、瑶岭矿业要加强对从业人员的安全教育和综合技能的提高，增强安全意识，提高自我防范能力，要按照事故处理“四不放过”原则，深刻吸取事故教训，及时整改本单位存在的安全隐患，防止各类事故发生，确保作业安全。

4、瑶岭矿业加强班组建设，提高各级安全管理人员的技术水平，树立安全第一的思想，遵章守纪，建立群查，群防，群治的顶板管理制度，做好交接班管理制度和列为重点危险源管理。根据矿山的实际，总结出矿山顶板管理的经验教训，针对本矿顶、底、柱采场和危险采场顶板管理问题，制定出一套完整的井巷施工顶板管理标准，为科学有效的的管理顶板提供技术支持。

5、强化现场管理，严格执行《金属非金属矿山安全规程》等技术规范，改善作业环境，确保安全生产。