1.事故时间：2012 年9 月13 日

2.事故地点：武汉长江二七桥与欢乐大道交界处

3.事故伤亡：19 死

4.直接经济损失:约1800 万元

5.事故类型：起重伤害

6.事故等级：重大事故

7.事故经过：

2012 年9 月13 日11 时30 分许，升降机司机李桂连将东湖景园C7-1 号楼施工升降机

左侧吊笼停在下终端站，按往常一样锁上电锁拔出钥匙，关上护栏门后下班。当日13 时10

分许，李桂连仍在宿舍正常午休期间，提前到该楼顶楼施工的19 名工人擅自将停在下终端

站的C7-1 号楼施工升降机左侧吊笼打开，携施工物件进入左侧吊笼，操作施工升降机上升。

该吊笼运行至33 层顶楼平台附近时突然倾翻，连同导轨架及顶部4 节标准节一起坠落地面，

造成吊笼内19 人当场死亡。

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事故发生后，湖北省、武汉市立即启动了重大建筑施工安全生产事故应急预案，省委书

记李鸿忠，省委副书记、省长王国生第一时间赶赴现场，指导应急救援和善后处理工作。在

事故现场，李鸿忠书记、王国生省长指示，要全力救援，全面做好伤员救治、事故善后和稳

定工作；要迅速成立事故调查组，认真开展事故调查，严肃追究相关责任单位和责任人的责

任；要深刻吸取事故教训，举一反三，立即在全省范围内连夜组织开展施工现场安全隐患排

查，确保工程施工安全。

东湖景园项目位于东湖风景区东湖村，分为A、B、C 三个区，2011 年5 月18 日开工建

设，总建筑面积约80 万平方米。C 区地块(60 亩)为东湖村集体土地，至事故发生时尚未办

理完成建设用地转用和供地手续。

该工程建设单位为武汉市东湖生态风景区东湖村村民委员会（武汉万嘉置业责任有限公

司），施工单位为湖北祥和建设集团，监理单位为武汉博特监理公司，施工升降机安装厂家

为武汉中汇机械公司，项目管理单位为洪山区建设局。

8.事故原因：

（一）直接原因

经调查认定，武汉市东湖生态旅游风景区“9•13”重大建筑施工事故发生的直接原因是：

事故发生时，事故施工升降机导轨架第66 和67 节标准节连接处的4 个连接螺栓只有左侧两

个螺栓有效连接，而右侧（受力边）两个螺栓连接失效无法受力。在此工况下，事故升降机

左侧吊笼超过备案额定承载人数（12 人），承载19 人和约245 公斤物件，上升到第66 节标

准节上部（33 楼顶部）接近平台位置时，产生的倾翻力矩大于对重体、导轨架等固有的平

衡力矩，造成事故施工升降机左侧吊笼顷刻倾翻，并连同67-70 节标准节坠落地面。

（二）间接原因

1）祥和公司，系东湖景园C 区施工总承包单位。该公司管理混乱，将施工总承包一级

资质出借给其他单位和个人承接工程；祥和公司使用非公司人员吴秋炎的资格证书，在投标

时将吴秋炎作为东湖景园项目经理，但未安排吴秋炎实际参与项目投标和施工管理活动；未

落实企业安全生产主体责任，安全生产责任制不落实，未与项目部签订安全生产责任书；安

全生产管理制度不健全、不落实，培训教育制度不落实，未建立安全隐患排查整治制度；未

认真贯彻落实武汉市城乡建设委员会《关于印发<市城建委认真做好近期全市建设工程安全

隐患大排查工作的实施方案>的通知》（武城建〔2012〕233 号）、《关于立即组织开展全市建

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设工程安全生产大检查的紧急通知》（武城建〔2012〕244 号）、武汉市城建安全生产管理站

《关于组织开展建筑起重机械安全专项大检查的紧急通知》（武城安字〔2012〕23 号）等文

件精神，对东湖景园施工和施工升降机安装使用的安全生产检查和隐患排查流于形式，未能

及时发现和整改事故施工升降机存在的重大安全隐患。上述问题是导致事故发生的主要原

因。

2）东湖景园C 区施工项目部，系祥和公司股东、党委书记易少啟以祥和公司名义组织

成立。该项目部现场负责人和主要管理人员均非祥和公司人员，现场负责人易少锋及大部分

安全员不具备岗位执业资格；安全生产管理制度不健全、不落实，在东湖景园无《建设工程

规划许可证》、《建筑工程施工许可证》、《中标通知书》和《开工通知书》的情况下，违规进

场施工，且施工过程中忽视安全管理，现场管理混乱，并存在非法转包；未依照《武汉市建

筑起重机械备案登记与监督管理实施办法》，对施工升降机加节进行申报和验收，并擅自使

用；联系购买并使用伪造的施工升降机“建筑施工特种作业操作资格证”；对施工人员私自

操作施工升降机的行为，批评教育不够，制止管控不力；未认真贯彻落实武汉市城乡建设委

员会《关于印发<市城建委认真做好近期全市建设工程安全隐患大排查工作的实施方案>的通

知》（武城建〔2012〕233 号）、《关于立即组织开展全市建设工程安全生产大检查的紧急通

知》（武城建〔2012〕244 号）、武汉市城建安全生产管理站《关于组织开展建筑起重机械安

全专项大检查的紧急通知》（武城安字〔2012〕23 号）等文件精神，对东湖景园施工和施工

升降机安装使用的安全生产检查和隐患排查流于形式，未能及时发现和整改事故施工升降机

存在的重大安全隐患。上述问题是导致事故发生的主要原因。

3）中汇公司，系东湖景园C 区C7-1 楼施工升降机的设备产权及安装、维护单位。安全

生产主体责任不落实，安全生产管理制度不健全、不落实，安全培训教育不到位，企业主要

负责人、项目主要负责人、专职安全生产管理人员和特种作业人员等安全意识薄弱；公司内

部管理混乱，起重机械安装、维护制度不健全、不落实，施工升降机加节和附着安装不规范，

安装、维护记录不全不实；安排不具备岗位执业资格的员工杜三武负责施工升降机维修保养；

未依照《武汉市建筑起重机械备案登记与监督管理实施办法》，对施工升降机加节进行验收

和使用管理；未认真贯彻落实武汉市城乡建设委员会《关于印发<市城建委认真做好近期全

市建设工程安全隐患大排查工作的实施方案>的通知》（武城建〔2012〕233 号）、《关于立即

组织开展全市建设工程安全生产大检查的紧急通知》（武城建〔2012〕244 号）、武汉市城建

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安全生产管理站《关于组织开展建筑起重机械安全专项大检查的紧急通知》（武城安字〔2012〕

23 号）等文件精神，对施工升降机使用安全生产检查和维护流于形式，未能及时发现和整

改事故施工升降机存在的重大安全隐患。上述问题是导致事故发生的主要原因。

4）万嘉公司，系东湖景园建设管理单位。该公司不具备工程建设管理资质，在东湖景

园无《建设工程规划许可证》、《建筑工程施工许可证》和未履行相关招投标程序的情况下，

违规组织施工、监理单位进场开工。未经规划部门许可和放、验红线，擅自要求施工方以前

期勘测的三个测量控制点作为依据，进行放线施工；在《建筑规划方案》之外违规多建一栋

两单元住宅用房；在施工过程中违规组织虚假招投标活动。未落实企业安全生产主体责任，

安全生产责任制不落实，未与项目管理部签订安全生产责任书；安全生产管理制度不健全、

不落实，未建立安全隐患排查整治制度。万嘉公司东湖景园项目管理部只注重工程进度，忽

视安全管理，未依照《武汉市建筑起重机械备案登记与监督管理实施办法》，督促相关单位

对施工升降机进行加节验收和使用管理；未认真贯彻落实武汉市城乡建设委员会《关于印发

<市城建委认真做好近期全市建设工程安全隐患大排查工作的实施方案>的通知》（武城建

〔2012〕233 号）、《关于立即组织开展全市建设工程安全生产大检查的紧急通知》（武城建

〔2012〕244 号）、武汉市城建安全生产管理站《关于组织开展建筑起重机械安全专项大检

查的紧急通知》（武城安字〔2012〕23 号）等文件精神，对项目施工和施工升降机安装使用

安全生产检查和隐患排查流于形式，未能及时发现和督促整改事故施工升降机存在的重大安

全隐患。上述问题是导致事故发生的主要原因。

5）博特公司，系东湖景园C 区监理单位。该公司安全生产主体责任不落实，未与分公

司、监理部签订安全生产责任书，安全生产管理制度不健全，落实不到位；公司内部管理混

乱，对分公司管理、指导不到位，未督促分公司建立健全安全生产管理制度；对东湖景园《监

理规划》和《监理细则》审查不到位；博特公司使用非公司人员曾雯的资格证书，在投标时

将曾雯作为东湖景园项目总监，但未安排曾雯实际参与项目投标和监理活动。东湖景园项目

监理部负责人（总监代表）丁炎明和部分监理人员不具备岗位执业资格；安全管理制度不健

全、不落实，在项目无《建设工程规划许可证》、《建筑工程施工许可证》和未取得《中标通

知书》的情况下，违规进场监理；未依照《武汉市建筑起重机械备案登记与监督管理实施办

法》，督促相关单位对施工升降机进行加节验收和使用管理，自己也未参加验收；未认真贯

彻落实武汉市城乡建设委员会《关于印发<市城建委认真做好近期全市建设工程安全隐患大

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排查工作的实施方案>的通知》（武城建〔2012〕233 号）、《关于立即组织开展全市建设工程

安全生产大检查的紧急通知》（武城建〔2012〕244 号）、武汉市城建安全生产管理站《关于

组织开展建筑起重机械安全专项大检查的紧急通知》（武城安字〔2012〕23 号）等文件精神，

对项目施工和施工升降机安装使用安全生产检查和隐患排查流于形式，未能及时发现和督促

整改事故施工升降机存在的重大安全隐患。上述问题是导致事故发生的主要原因。

6）东湖村委会，系东湖景园建设单位。违反有关规定选择无资质的项目建设管理单位；

对项目建设管理单位、施工单位、监理单位落实安全生产工作监督不到位；未认真贯彻落实

武汉市城乡建设委员会《关于印发<市城建委认真做好近期全市建设工程安全隐患大排查工

作的实施方案>的通知》（武城建〔2012〕233 号）、《关于立即组织开展全市建设工程安全生

产大检查的紧急通知》（武城建〔2012〕244 号）、武汉市城建安全生产管理站《关于组织开

展建筑起重机械安全专项大检查的紧急通知》（武城安字〔2012〕23 号）等文件精神，对施

工现场存在的安全生产问题督促整改不力。上述问题是导致事故发生的重要原因。

7）武汉市建设主管部门。武汉市城乡建设委员会作为全市建设行业主管部门，虽然对

全市建设工程安全隐患排查、安全生产检查工作进行了部署，但组织领导不力，监督检查不

到位；对武汉市城建安全生产管理站领导、指导和监督不力。该委员会建筑业管理办公室指

定洪山区建筑管理站为东湖景园建设安全监管单位，后续监督检查工作不到位，未能及时发

现并制止东湖景园违法施工行为。武汉市城建安全生产管理站作为全市建设安全监管主管机

构，对洪山区建筑管理站业务指导不力，监督检查不到位，未能制止东湖景园违法施工行为，

安全生产工作落实不力。武汉市洪山区建筑管理站及下属和平分站作为东湖景园建设安全监

管单位，在该项目无《建设工程规划许可证》、《建筑工程施工许可证》的情况下，未能有效

制止违法施工，对参建各方安全监管不到位。对工程安全隐患排查、起重机械安全专项大检

查的工作贯彻执行不力，未能及时有效督促参建各方认真开展自查自纠和整改，致使事故施

工升降机存在的重大安全隐患未及时得到排查整改。上述问题是导致事故发生的重要原因。

8）武汉市城管执法部门。武汉市城市管理局作为全市违法建设行为监督执法部门，在

接到东湖景园违法施工举报后，没有严格执法；该局查违处处长林良根到现场进行调查和了

解后，于2011 年11 月25 日主持召开市查违办月度绩效考核例会，将非市重点工程的东湖

景园当作市重点工程，同意了东湖生态旅游风景区查违办提供的《会议纪要》对该项目作出

“暂缓拆除，并督促其补办、完善相关手续”的意见，之后没有进一步检查督办是否停工补

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办相关手续，使得该项目得以继续违法施工。东湖生态旅游风景区城管执法局作为该风景区

违法建设行为监督执法部门，在接到东湖景园违法施工举报后，虽然对该项目下达了《违法

通知书》、《违法建设停工通知书》、《违法建设拆除通知书》、《强制拆除决定书》，但没有严

格执行，在按照该风景区管委会有关领导“争取变通解决办法”的要求，争取到武汉市城市

管理局对该项目同意“暂缓拆除”后，没有督促有关单位停工补办相关手续，使得该项目得

以继续违法施工。上述问题是导致事故发生的重要原因。

9）东湖生态旅游风景区管委会城乡工作办事处。东湖生态旅游风景区管委会城乡工作

办事处作为该风景区管委会派出的，负责东湖村在内有关区域行政管理工作的机构，未认真

贯彻落实安全生产责任制，未正确领导东湖景园参建各方严格执行国家、省、市有关安全生

产法律法规和文件精神，是导致事故发生的重要原因。

10）东湖生态旅游风景区管委会。东湖生态旅游风景区管委会作为武汉市政府派出的，

负责该区域行政管理工作的机构，未认真贯彻落实安全生产责任制，未有效领导东湖景园参

建各方和监管部门严格执行国家、省、市有关安全生产法律法规和文件精神，是导致事故发

生的重要原因。

9.事故调查处理：

9 月14 日，省政府成立武汉市东湖生态旅游风景区“9·13”重大建筑施工事故调查组

(以下简称“事故调查组”)，省安监局主要领导任组长，省安监局、省监察厅、省公安厅、

省总工会、省住建厅和省质监局等单位人员参加，并邀请省检察院派员参与调查工作。

经调查认定，武汉市东湖生态旅游风景区“9·13”重大建筑施工事故是一起生产安全

责任事故。武汉市城乡建设委员会建筑业管理办公室主任杨凡等28 名事故责任人员受到严

肃处理。对相关责任人员涉嫌犯罪问题，司法机关正在依法独立开展调查。

注：具体见附录3。

10.事故对建设单位的教训与警示：

1）建设单位应依法办理规划许可、质量安全监督及施工许可等法定建设手续，依法进

行招投标活动和组织施工单位放、验线施工。

2）建设单位应与施工总包单位和指定分包单位签订安全生产管理协议，明确安全管理

目标与事故处罚等要求，督促施工单位加强施工现场安全管理，落实安全生产主体责任，特

别是要严格落实建筑施工企业负责人及项目负责人施工现场带班等各项制度，实现对危险工

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序、工段现场的有效监控和技术指导。要督促施工单位、建筑起重机械安装单位、检验检测

机构和监理单位等各方主体，进行建筑施工预防起重机械坍塌事故专项整治，按照相关标准

规程进行日常检查、保养和检修，确保建筑起重机械设备运行安全。

3）建设单位督促施工单位进行起重机械安全专项检查。重点排查：进入施工现场的起

重机械设备是否具备产权备案手续；起重机械的安装、拆卸单位是否具备专业资质，是否严

格按照有关要求编制建筑起重机械设备安装拆除专项施工方案；安装完成后是否经有资质的

检验检测机构监督检验合格；维护保养及特种作业人员是否持证上岗；日常安全管理是否严

格按照相关规范规程操作等问题。对于发现的隐患，要立即督促施工单位整改，整改不合格

的，不得施工。

4）建设单位应督促施工单位强化建筑施工安全教育培训工作。加强对施工作业人员的

安全教育，尤其是对外包作业人员要实行“人人过关”培训，使其熟练掌握基本安全知识，

增强安全防护意识和自我防护能力，坚决杜绝冒险蛮干和违章作业。要加强对 “三类人员”

和特种作业人员的安全教育培训，严格按照《建筑施工特种作业人员管理规定》（建质〔2008〕

75 号）等要求，对特种作业人员进行培训和考核，考核不合格的不得上岗作业。

5）建设单位应参与政府有关部门对施工现场的执法检查，对于有关部门检查发现的安

全事故隐患、安全行为问题，督促监理单位、施工单位按“三定”形式及时整改，同时根据

政府下发的有关文件进行有效落实。