2021年7月11日8时20分左右，江西金鼎建筑有限责任公司承建的吉安县创业服务中心工程施工过程中发生一起起重伤害事故，事故导致一人死亡。

根据《安全生产法》和《生产安全事故调查报告和调查处理条例》等有关法律法规，吉安县人民政府成立了江西金鼎建筑有限责任公司“7.11”起重伤害事故调查组，开展事故调查工作，调查组由县应急管理局牵头，县公安局、县总工会、县住建局、敦厚镇政府派员组成，并邀请县委监察委参与事故调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过调查取证、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见以及防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位情况及项目概况

1、建设单位：吉安县城市建设投资开发有限责任公司，有限责任公司（国有独资）；地址：江西省吉安市吉安县城君山大道建设大厦；法人代表人：黄昌旗；注册资本：壹亿元整；统一社会信用代码：913608217363521722.经营范围：国有资产经营管理、土地开发整理和经营、建设项目代建、保障性住房建设等。

2、施工单位：江西金鼎建筑有限责任公司：企业类型：有限责任公司；经营地址：江西省吉安市青原区青原大道东侧和济春天38栋1-1803号；法定代表人：尹根平；注册资本：1100万元；统一社会信用代码：91360830736387981R;资质类别及等级：市政公用工程施工总承包叁级、建筑工程施工总承包叁级；建筑业企业资质证书号：D336047902；安全生产许可证号：（赣）JZ安许证字【2005】040005，有效期至2021年9月15日。2020年1月19日通过公开招投标与吉安县城市建设投资开发有限责任公司签订了《吉安县创业服务中心建设工程施工合同》并成立吉安县创业服务中心项目部，项目经理为尹根平，安全员为曾容。

3、监理单位：江西恒信项目管理有限公司，企业类型：有限责任公司；经营地址：江西省南昌市高新区京东大道673号；法定代表人：何建平；注册资本：1000万元；统一社会信用代码：91360100727789161L;资质类别及等级：房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级；资质证书号：E36001282-8/7，有效期至2024年12月17日。2020年2月25日与吉安县城市建设投资开发有限责任公司签订了《吉安县创业服务中心项目建设监理合同》,监理酬金22.8万元。成立了吉安县创业服务中心项目监理部，任命贺卓鹏为该项目总监理工程师，江立秦为专业监理工程师。

4.吉安县创业服务中心项目：吉安县创业服务中心项目建设单位吉安县城市建设投资开发有限责任公司于2020年3月31日取得吉安县住房和城乡建设局颁发的《建筑工程施工许可证》，编号为360821202003310101。该项目位于吉安县敦厚镇二七路与富川路交叉口东南角，用地面积约7.365亩，建筑规模为12402.92平方米，工程造价为2280.3976万元，框架结构，地上12层，地下一层，建筑高度49米，计划施工工期为360天。

（二）事发塔吊基本情况

2020年6月20日江西金鼎建筑有限责任公司与江西鼎联建筑设备有限公司签订《塔式起重机租赁合同》，6月21日与江西邱氏建筑设备安装有限公司签订了《塔式起重机安装合同》。江西邱氏建筑设备安装有限公司6月30日编制了塔式起重机安装施工专项方案，经审查同意后，组织人员安装调试。由江西建宇建筑设备检测有限公司检测合格，经联合验收合格后交付江西金鼎建筑公司使用。塔吊司机刘建彬系江西金鼎建筑有限责任公司外聘员工，持有建筑施工特种作业操作资格证，未配备信号、司索工。

事故塔吊由江西鼎联公司所有，由山东大汉建设机械股份有限公司2016年9月生产出厂（出厂编号为201609D001），规格型号为QTZ63。投入使用后，江西鼎联公司按要求对塔吊进行月度检查，机械保养记录齐全，设备档案完整。江西金鼎建筑有限责任公司按要求于2020年7月7日委托江西建宇建筑设备检测有限公司对塔吊进行了检测（检验结论合格），于2020年7月14日到吉安县建筑业安全生产监督管理站办理了使用登记备案手续（使用登记标号为赣（登）DC-0000370，备案编号为赣DA-T00912）。

二、事故发生经过、应急处置及善后工作情况

（一）事故发生经过和应急救援情况

2021年7月11日7时40分左右，塔吊司机刘建彬来吉安县创业服务中心项目部上班。泥工班班长胡爱祖带泥工王建华、胡承凤（胡承凤是胡爱祖的父亲，来工地主要是帮泥工班工人做饭）从后门进入施工区。刘建彬拿着对讲机调试好就要去坐人货梯，王建华和胡承凤也要去坐人货梯去工地，胡爱祖要他父亲不要上工地去，胡承凤认为做饭时间还早，擅自上了人货梯。于是刘建彬、王建华及胡承凤三人一同坐人货梯到达12层。刘建彬上塔吊，王建华和胡承凤上12层屋面搭架子、洒水搬砖。刘建彬到了机位后先把空调打开，检查了一下电器、钢丝绳、按钮灵敏度，发现钢丝绳没有打黄油，塔吊还是能正常运行。8时10分左右，地面钢筋工伍义平（无信号、司索工证人员）拿对讲机指挥塔吊司机刘建彬吊4台机械设备上车。8时20分左右，泥工班班长胡爱祖（无信号、司索工证人员）拿对讲机指挥塔吊吊水泥和沙子到12层屋面西侧。吊到屋顶时，屋顶泥工王建华（无信号、司索工证人员）拿对讲机指挥塔吊吊到指定位置。下到屋面平稳放好，王建华卸下吊钩上的钢丝绳，钩在斗的边上钢丝绳，他和胡承凤都站在离料斗2-3米处，指挥塔吊起吊卸水泥和沙。塔吊司机刘建彬操作失误，在应减速范围内未进行减速处理，致使吊钩冲顶撞向滑轮，导致钢丝绳断裂同时吊钩与料斗直接掉落到12层屋面，撞击胡承凤倒地。现场泥工王建华立即打电话给胡爱祖、同时也告诉塔吊司机砸到人了。塔吊司机下来立即拨打了“120”急救电话，也拨打了“110”报警。胡爱祖打电话给现场负责人刘文太说他爸爸被塔吊料斗砸倒了，要刘文太赶快过来。大约在10分钟之内，警察、医院先后来到现场，经医生使用心电设备测试，确认死者心跳已经停止，确认死亡。9时20分左右，经家属与施工单位沟通协商，达成协议后由吉安市殡仪馆派车直接运走胡承凤的遗体。

（二）事故的应急处置情况

1.公司应急处置情况。现场泥工王建华立即打电话给胡爱祖、同时也告诉塔吊司机砸到人了。塔吊司机下来立即拨打了“120”急救电话，也拨打了“110”报警。胡爱祖打电话给现场负责人刘文太说他爸爸被塔吊料斗砸倒了，要刘文太赶快过来。大约在10分钟之内，警察、医院先后来到现场，经医生使用心电设备测试，确认死者心跳已经停止，确认死亡。9时20分左右，经家属与施工单位沟通协商，达成协议后由吉安市殡仪馆派车直接运走胡承凤的遗体。

2.政府应急处置情况。8:40分县120急救医护人员到达事故现场，经现场抢救无效，确认胡承凤心跳停止，并宣布死亡，君山派出所民警到事故现场进行现场处置。施工单位在7月11日9时左右将事故情况报告了县城投公司和县住建局，县住建局通过初步调查核实，及时将情况上报给吉安县应急管理局。吉安县应急管理局立即派相关人员赶赴事故现场进行调查处理。

（三）事故的善后处理情况

事故发生后，江西金鼎建筑有限责任公司积极开展善后处理工作，7月12日与遇难家属签订了赔偿协议并赔付到位，当地社会秩序稳定。

（四）应急救援评估情况

接到事故报告后，各有关部门迅速行动，了解有关情况，并按有关程序上报事故情况，县政府高度重视，成立事故调查组，要求各部门紧密合作，科学研判事故发生的原因，做好事故调查及善后工作。

经评估，事故发生后，事故救援先期响应迅速、现场处置得当、救援行动开展有序，事故应急处置到位，救援过程未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

胡承凤，男，71岁，江西省吉安市吉水县金滩镇坑梅村白沙自然村9号，身份证号：36242219******4331。

（二）直接经济损失

事故直接经济损失约130万元（不含事故罚款）。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的直接原因

1.根据调查工作的需要，事故调查技术组专门聘请了王守新（高级工程师）、赵元光（高级工程师）、荆呈贞（高级工程师）3名专家开展事故原因技术分析工作。3名专家于2021年7月21日和2021年8月11日两次实地调查核实并查阅相关资料，于9月8日完成《吉安县创业服务中心塔机吊钩钢丝绳断裂事故技术分析报告》。依据专家组出具的技术分析报告和询问笔录，调查组认真、反复地进行了综合分析认为，塔吊司机刘建彬操作失误，在应减速范围内未进行减速处理，致使吊钩冲顶撞向滑轮，导致钢丝绳断裂同时吊钩与料斗直接掉落到12层屋面，撞击胡承凤至其受伤死亡，是造成本起事故发生的直接原因之一。

2.现场人员胡承凤安全意识淡薄，在不了解塔吊作业安全范围且未采取任何安全防护措施的情况下进行搬运作业，导致自身被断裂吊钩与料斗撞击受伤死亡，也是造成本起事故发生的直接原因之一。

（二）事故发生的间接原因

调查发现建设项目相关方、行业管理部门在日常施工管理和监督检查中，存在以下主要问题：

1、吉安县城市建设投资开发有限责任公司未认真履行建设单位主体责任。对该项目存在的信号、司索工无证上岗行为未及时发现，存在管理不到位行为。

2、江西金鼎建筑有限责任公司安全生产主体责任不落实。主要表现在：

（1）项目经理到岗履职不到位，委派项目专职安全生产管理人员履职不到位，现场施工安全管理混乱；

（2）未按规定对施工作业人员进行安全教育培训和施工安全技术交底等，施工管理人员和作业人员安全意识淡薄；

（3）建筑起重机械信号、司索工无证上岗现象较严重；

（4）安全检查和隐患排查流于形式，未及时消除事故隐患。

（三）事故性质

事故调查组认定江西金鼎建筑有限责任公司“7.11”起重伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）免于追究法律责任人员

胡承凤，现场务工人员，在不了解塔吊作业安全范围的且未采取任何安全防护措施的情况下进行搬运作业，导致自身被断裂吊钩与料斗撞击受伤死亡。胡承凤对本起事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中身亡，免于追究其责任。

（二）建议移送公安机关处理人员

刘建彬，塔吊司机，操作失误，在应减速范围内未进行减速处理，致使吊钩冲顶撞向滑轮，导致钢丝绳断裂，未及时发现胡承凤在塔吊旁近距离作业存在不安全情况。其行为违反了《建筑起重机械安全监督管理规定》（原建设部令第166号）第二十五条第一款、《建筑施工特种作业人员管理规定》（建质〔2008〕75号）第四条、《安全生产法》第五十四条的规定，对本起事故的发生负有直接责任，涉嫌构成重大责任事故罪。建议按照《刑法》第一百三十四条第一款规定由司法机关依法严肃处理。

（三）对其他有关人员的责任认定和处理建议

1、江西金鼎建筑有限责任公司法定代表人（项目经理）尹根平，身为本公司安全生产第一责任人和该项目的项目经理，履行安全生产职责不到位，委派项目专职安全生产管理人员履职不到位，现场施工安全管理混乱，未按规定对施工作业人员进行安全教育培训和施工安全技术交底，施工管理人员和作业人员安全意识淡薄，建筑起重机械信号、司索工无证上岗现象较严重，安全检查和隐患排查流于形式，未及时消除事故隐患等问题失管，其行为违反了《安全生产法》第十八条第三项、第五项等规定，对本起事故的发生负有领导责任，建议由吉安县应急管理局依据《安全生产法》的有关规定，对其进行处罚。

2、江西金鼎建筑有限责任公司项目部安全员曾容，履行安全生产职责不到位，对作业现场指导和检查不到位,安全防范措施落实不到位，未及时消除事故隐患，对事故负有管理责任，建议由江西金鼎建筑有限责任公司依据公司相关规定进行处理。

（四）对有关单位的责任认定和处理建议

1、江西金鼎建筑有限责任公司，安全生产主体责任不落实。项目经理到岗履职不到位，委派项目专职安全生产管理人员履职不到位，现场施工安全管理混乱；未按规定对施工作业人员进行安全教育培训和施工安全技术交底等，施工管理人员和作业人员安全意识淡薄；建筑起重机械信号、司索工无证上岗现象较严重；安全检查和隐患排查流于形式，未及时消除事故隐患。其行为违反了《安全生产法》第四条、第二十五条第一款、第三十八条、第四十一条等规定，对本起事故的发生负有管理责任。建议由吉安县应急管理局依据《安全生产法》的有关规定，对其进行处罚。

2、吉安县城市建设投资开发有限责任公司，未认真履行建设单位主体责任。未及时发现和解决该项目施工中存在的安全隐患和问题，存在管理不到位行为。对本起事故的发生负有管理责任。建议向吉安县政府作出深刻检查。

六、事故防范和整改措施建议

为深刻汲取事故教训，举一反三，有效防范事故发生，提出如下建议措施。

(一)江西金鼎建筑有限责任公司要深刻吸取事故教训，加强对劳务用工、特种作业、塔吊等特种设备的安全管理，细化安全生产责任，落实各项安全生产规章制度，对施工工地的塔吊等特种设备要聘请专业机构及人员进行作业，加大对施工现场的检查力度，及时发现并整改事故隐患，杜绝违规、违章作业，防止类似事故的发生。在事故结案后，一是要完善特种作业安全制度和开展隐患排查治理工作，对所属全部施工点进行一次隐患排查治理工作；二是要开展一次全员安全警示教育培训，认真吸取事故教训，总结事故经验；三是要严格按照建筑安全各项操作规程进行作业，强化安全生产规章制度的执行；四是隐患整改到位后报吉安县住建局进行复工验收。

（二）江西恒信项目管理有限公司要严格执行安全生产法律法规，进一步强化安全生产监理责任意识，落实监理工作责任制，加强对作业现场的监督检查，严格要求施工现场监理人员认真履行安全生产监理职责，对于管理人员、特种作业人员持证上岗严格把关，对发现的重大隐患要督促及时整改，及时发现和纠正各类违规违章行为。

（三）吉安县城市建设投资开发有限责任公司要督促施工单位和监理单位认真履行好安全生产主体责任，切实加强对该项目的安全管理，及时发现和解决施工中存在的安全隐患和问题，确保整个项目文明施工，安全生产。

（四）吉安县住建局要加强对建筑施工领域使用塔吊等特种设备的监督管理，加大安全检查的频次，堵塞安全管理漏洞，严厉打击特种作业人员无证上岗等违法行为，加大宣传力度，排查安全隐患，确保安全生产。