2016年10月8日17时45分左右，安徽和粮机械有限公司（以下简称“和粮机械”）,在银屏镇境内安徽广兴粮油贸易有限公司（以下简称“广兴粮贸”）安装烘干设备时，发生1起起重伤害事故，造成1人死亡、1人受伤，直接经济损失130万元。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《合肥市人民政府办公厅关于进一步加强生产安全事故报告和调查处理工作的通知》（合政办秘[2016]96号）规定，成立了由巢湖市安全监管局为组长单位、巢湖市监察局、巢湖市公安局、巢湖市总工会、巢湖市粮食局及巢湖市银屏镇为成员单位的安徽广兴粮贸“10.8”起重伤害事故调查组，全面负责事故调查工作，同时邀请巢湖市检察院派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任。依据《安全生产法》和《安全生产违法行为行政处罚办法》等法律法规，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位及相关情况

1.广兴粮贸，统一社会信用代码91340181754862619T（1-1）；住所：安徽省巢湖市居巢区银屏镇秀芙乡；法定代表人：于某；注册资本：捌佰万元整；成立日期：2003年7月21日；经营范围：粮油、饲料加工、销售；粮油收购、销售；花卉、盆景、苗圃培植、销售。

2.和粮机械，统一社会信用代码91340523669485230F（1-1）；住所：安徽省马鞍山市和县经济开发区；法定代表人：杨某；注册资本：壹仟贰佰捌拾万元整；成立日期：2007年12月14日；经营范围：谷物烘干机及配套设备、金属圆筒仓，粮食清理、输送、仓储、除尘设备加工及安装，再生能源利用设备、农业机械、钢结构厂房、仓库、电器控制柜加工、销售，自营及代理各类商品及技术的进出口业务（国家限定企业经营或禁止进出口的商品和技术除外）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）事故吊车及烘干设备情况

1.事发烘干机型号为：5HSM-30型，是由台湾进口的一种新型的烘干设备，用于水稻、小麦、大麦、玉米等粮食作物的烘干，以及谷物种子的烘干，有效除去粮食中的水分，实现大批量的存储。事发时，吊装的烘干机干燥层部件吨位在5吨以下。

2.事故起重机，属于轮式起重机，型号为25K5，使用极限是25吨，不属于特种设备。操作人员为吕某，身份证号：34260119******8015。

（三）广兴粮贸仓储物流及精米加工扩建工程情况

1.2010年7月5日，原巢湖市居巢区发展和改革委员会居发改综字〔2010〕136号文件，同意广兴粮贸仓储物流及精米加工扩建工程备案。该项目总投资4000万元，占地38.35亩。因资金不足，该项目直到2016年4月才正式开工。扩建内容包括添置两条加工生产线、一个标准仓库和有关配套设施。

2.2016年7月24日，广兴粮贸与和粮机械签订粮食烘干中心设备及安装合同，合同标的为5HSM-30型50吨烘干机4台、BBQ-30型电动比例式恒温配风装置4台以及安装工程。双方于同日签订《设备安装安全协议书》。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故经过

2016年10月8日下午，和粮机械安装队长、现场负责人蔡某某，在广兴粮贸烘干房内，带领安装人员鲁某某、薛某某、尹某某等3人进行安装作业，事发当天在场人员还有广兴粮贸总经理于某及由和粮机械雇佣的起重机驾驶员吕某。蔡某某组织起吊安装作业，17时45分左右，已经安装好2台烘干设备，开始吊装第三台烘干设备，烘干机吊起不到2分钟，吊具螺栓断裂，烘干设备坠落倾斜，正在烘干机下安装作业的工人尹某某（女）头部和胸部被压在烘干机和脚手架之间，另一工人薛某某腿被烘干机压住。

（二）应急救援情况

事故发生后，现场人员立即组织抢救，同时拨打110报警、120急救电话，巢湖市安监局、银屏镇等主要负责人第一时间赶赴现场，组织事故救援及善后处理等工作。广兴粮贸负责人于某等相关人员，组织指挥叉车挑起倒下的烘干机和脚手架部件，救出尹某某、薛某某2人，将2人分别送往合肥市第八人民医院、安徽医科大学附属巢湖医院救治，尹某某因重度颅脑损伤致呼吸心跳骤停，经抢救无效死亡，薛某某因小腿等部位骨折受伤住院治疗。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）死者情况：尹某某，女、47岁、家庭住址：安徽省马鞍山市和县******，身份证号码：34262619******3502。

（二）伤者情况：薛某某，男、52岁、家庭住址：安徽省马鞍山市和县******，身份证号码：34262619******3816。

（三）直接经济损失情况：事故造成直接经济损失约130万元。

四、事故原因分析和事故性质

（一）直接原因

吊装作业过程中，地面操作人员违规在吊装区域作业；起重机违规未从正面垂直起吊，吊具螺栓受力不均断裂，导致烘干设备坠落，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.和粮机械未严格履行安全生产主体责任。未制定吊装作业方案，未督促作业人员严格执行《烘干设备现场安装安全规定》、未遵照《烘干机安装指导》，安全教育培训内容和形式单一、考核方式不健全、流于形式，未能识别事故隐患，未纠正员工的违章行为。

2.广兴粮贸对发包项目安全生产工作未进行统一协调、管理，未定期进行安全检查，对存在的问题和隐患未能及时发现并督促整改。

（三）事故性质

安徽和粮机械有限公司“10.8”起重伤害事故是一起生产安全责任事故。

五、对有关责任人和单位的处理建议

（一）建议免于给予行政处罚的责任人员

1.尹某某，和粮机械安装工人，未严格遵守单位安全生产规章制度和操作规程，违规在吊装区域作业，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究其相关责任。

（二）建议给予行政处罚的责任单位和责任人员

1.蔡某某，和粮机械带班负责人，未严格遵守单位安全生产规章制度和操作规程，违规指挥实施吊装作业，指挥不当，对事故的发生负有直接责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议由巢湖市安全生产监督管理局对其处捌仟元罚款的行政处罚。

2.吕某，起重机驾驶员，未遵守吊装作业规程，对事故的发生负有直接责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议由巢湖市安全生产监督管理局对其处捌仟元罚款的行政处罚。

3.沈某，和粮机械安全员，未能认真履行安全管理职责，未对吊装作业进行监督检查，对事故发生负有管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议由巢湖市安全生产监督管理局对其处叁仟元罚款的行政处罚。

4.杨某某，和粮机械法定代表人。未认真落实安全生产责任制，未督促制定吊装作业方案和安全防范措施，未安排专人指挥吊装作业，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定，建议由巢湖市安全生产监督管理局对其处上一年度收入30%计陆仟元罚款的行政处罚。

5.广兴粮贸，未对承包单位和粮机械安全生产工作进行统一协调和管理，对存在的问题和隐患未能及时发现并督促整改，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条规定，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条规定，建议由巢湖市安全生产监督管理局对其处贰万元罚款的行政处罚。

6.和粮机械，未认真落实安全生产责任制，未认真执行烘干设备现场安装安全规定，对此次吊装作业未编制相应的管理方案及应急救援预案，未制定安全技术防护措施，未安排专人指挥吊装作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条、第四十条、第四十一条的规定，认定其为本起事故责任单位。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定，建议由巢湖市安全生产监督管理局对其处以贰拾万元罚款的行政处罚。

六、事故防范和整改措施

“10.8”起重伤害事故暴露出外包工程施工单位安全管理和安全措施不完善，要求不严，现场管理混乱，无专业人员指挥，作业人员违章作业、安全意识不强，现场安全防护不到位，危险点分析和预控工作未落实。对相关方安全监督管理不力。为此，提出以下整改防范要求：

（一）和粮机械要进一步落实安全生产主体责任，加强现场安全监管，教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，加强对现场作业人员的安全技能教育培训，提高自我防范和安全意识；加强对现场作业人员的安全管理，落实专人指挥作业相关规定；进一步加强作业过程的风险管控，杜绝“三违”现象，落实各项安全防范措施，提高企业本质安全。

（二）广兴粮贸要按照“五落实五到位”安全生产责任体系要求，切实履行企业主体责任。加强对相关方的现场安全监管，强化现场监护，认真开展隐患排查治理工作；同时进一步加强与属地政府及行业主管部门沟通协调。

（三）各乡镇（街道）、居巢经开区及有关行业主管部门要深刻汲取此次事故教训，按照属地监管和“三个必须”要求，切实履行属地监管及行业监管责任，结合正在开展的安全生产“铸安”行动和安全生产大检查活动，持续开展打非治违专项行动，加强对辖区内各类生产经营单位的安全管理，从严落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”责任体系，党政主要负责同志要亲自谋划、亲力部署、靠前指挥；要督促生产经营单位落实企业主体责任，全面排查和消除事故隐患，严防各类事故发生。

安徽和粮机械有限公司“2016.10.8”

起重伤害事故调查组