2019年10月17日，巢湖市金实御景花园项目施工现场发生一起起重伤害事故，造成1人死亡。

根据合肥市安委会办公室《一般事故查处挂牌督通知书》（合安办督〔2019〕120号）要求，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《合肥市人民政府办公厅关于进一步加强生产安全事故报告和调查处理工作的通知》（合政办秘〔2016〕96号）要求以及巢湖市人民政府授权，巢湖市成立由市应急局为组长单位，市监察委、公安局、总工会、住建局、和亚父街道办事处为成员单位的巢湖市金实御景花园项目“10·17”起重伤害事故调查组，并邀请市检察院派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施。现报告如下：

一、基本情况

（一）工程概况

巢湖市金实御景花园房地产项目（以下简称金实御景花园项目）位于巢湖市巢湖中路与健康东路交叉口，由巢湖市金实置业有限公司投资建设。工程内容及建设规模：工程总用地面积31421.05平方米，总建筑面积86469.52平方米，9栋住宅，1栋配套用房（商业），1栋配电房，地下车库。

2019年1月8日，该项目在巢湖市发展与改革委员会备案。1月29日，该项目取得建设用地规划许可证（地字第341401201900006），用地面积为31421.05平方米，用地性质为二类居住用地。3月14日，该项目取得建设用地批准书，批准用地面积为31421.05平方米，土地用途为居住用地，土地所有权性质为国有，批准的建设工期自2019年3月至2020年3月，有效自2019年3月至2020年3月。

2019年8月9日与9月25日，该项目分别取得编号为3401811907010101-SX-001和编号为3401811907010101-SX-002的建筑工程施工许可证。合同工期748天，自2019年8月9日至2021年8月25日。

（二）事故相关单位情况

1.建设单位。巢湖市金实置业有限公司（以下简称金实置业公司），住所：巢湖市裕溪路与岗岭路交叉口西南侧巢湖亚父农副产品批发市场A1栋1栋，法定代表人：陈尚昆，注册资本：壹亿壹仟壹佰壹拾万壹仟贰佰圆整。

2.总包单位。上海建工七建集团有限公司（以下简称七建集团公司），住所：中国上海自由贸易试验区福山路33号17楼C座，法定代表人：顾亚囝，注册资本：60000.0000万元整，成立日期：1993年5月10日。

安全生产许可证编号：（沪）JZ安许证字〔2016〕10030-06；许可范围：建筑施工；有效期：2019年9月9日至2022年9月8日。

建筑业企业资质证书编号：91310115133504675F；资质类别及等级：建筑工程施工总承包特级，可承接建筑各等级工程施工总承包、工程总承包和项目管理业务,市政公用工程施工总承包壹级；有效期:2021年6月17日。

3.劳务分包单位。安徽协力劳务有限公司（以下简称协力劳务公司），住所：合肥市包河区南二环路199号信达好第坊8栋2007，法定代表人：张永，注册资本：壹仟零贰拾万圆整，成立日期：2015年06月03日。

安全生产许可证编号：（沪）JZ安许证字〔2017〕003322-2-2；许可范围：建筑施工；有效期：2017年1月20日至2020年1月20日。

建筑业企业资质证书编号：91340100343858367C；资质类别及等级：施工劳务不分等级，模板脚手架专业承包不分等级，防水防腐保温工程专业承包贰级；有效期至:2021年11月24日。

4.监理单位。安徽恒泰工程咨询有限公司（以下简称恒泰公司），住所：合肥市瑶海区胜利路51号秀珍大厦A座18楼，法定代表人：余国海，注册资本：叁千陆佰万圆整，成立日期：2000年10月16日。

工程监理资质证书编号：E134001506-4/1；有效期:至2023年10月11日；业务范围:房屋建筑工程监理甲级,水利水电工程监理甲级，电力工程监理甲级,公路工程监理甲级,市政公用工程监理甲级,可开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。

(三)事故现场相关情况

事故现场位于巢湖市巢湖中路与健康东路交叉口巢湖市金实御景花园项目3号塔式起重机作业区，该塔式起重机安装位置及作业区域在1号楼与2号楼之间(1号楼位于西侧，2号楼位于东侧)。事故中心部位即陈**受伤倒地位置，在1号楼与2号楼之间，位于钢筋加工防护棚西侧。

（四）事发机械设备装置及操作人员情况

事发3号塔式起重机，生产厂家中联重科股份有限公司，制造许可证TS2410614-2012，出厂编号0201V771，出厂日期2011年3月16日，设备注册备案编号为皖AA-T91635，规格型号为QTZ80（TC5610-6），额定载重量：60.00KN,最大工作幅度56m，最大独立起升高度40.5m，

该塔式起重机是七建集团公司向安徽庞源机械工程有限公司（以下简称庞源公司）租赁，安装单位为庞源公司。2019年9

月12日，总包单位、监理单位同意安装单位报审的《安装审查意见》。9月14日，总包单位、安装单位进行安装告知，自9月15日 进行安装作业。9月18日，安徽鼎弘检测有限公司检测合格，检测报告编号TH190428。9月19日，经总包单位、安装单位、出租单位和监理单位联合验收合格，投入使用。9月24日，该塔式起重机在巢湖市建设工程质量监督站进行了登记。

该塔式起重机司机李桂雪持有建筑起重机械司机操作资格证书，信号司索工焦素梅、方勤（2019年10月16日变更为黄传影、孟凡平）均持有建筑起重信号司索工操作资格证书。

（四）相关单位安全管理情况

1.金实置业公司。2019年7月24日，金实置业公司与七建集团公司签订了《巢湖金实御景花园总承包工程合同文件》，与恒泰公司签订了《巢湖金实御景花园项目监理工程合同文件》。项目负责人胡守造。

2.七建集团公司。组建了金实御景花园项目部。公司总经理陈晓峰，项目经理李康权（10月17日，经巢湖市住建局批准，项目经理变更为陈列），安全员胡文超、刘怀健、周元斌，技术负责人金翔鹰，施工员暴海东，质量员汪汉生。

制定了《施工企业安全生产责任制》《施工现场安全生产管理制度》《施工机械安全操作规程》《生产安全事故应急救援预案》等。与协力劳务公司签订了《巢湖金实御景花园项目劳务分包合同》《安全生产管理协议》，规定了工程承包范围和承包方式，明确规定“乙方（协力劳务公司）在施工期间必须严格执行和遵守甲方（七建集团公司）的安全生产、防火管理的各项规定，接受甲方的督促、检查和指导”“甲方有协助乙方搞好安全生产、防火管理以及督促定期检查的义务，对于查出隐患，乙方必须限期整改”等。

与3号塔式起重机出租单位庞源公司签订了《塔式起重机施工服务合同》《建筑施工机械服务安全生产协议》，规定了工程承包范围和双方的权利和义务。

七建集团公司与协力劳务公司之间未明确塔吊的安全管理职责。

七建集团公司在塔式起重机使用前，未对起重司机、起重信号工、司索工等作业人员进行安全技术交底；未及时排查、消除协力劳务公司无建筑起重信号司索工资格证书人员擅自上岗作业的安全隐患。

3.协力劳务公司。组建了巢湖金实御景花园项目部。公司法定代表人、现场负责人张永，安全员蒋宋、李伟，施工员罗明，劳务员殷先文。

制定《安全生产责任制》《施工现场安全生产管理制度》《施工机械安全操作规程》。

未按照要求对从业人员进行安全生产教育培训，安排无建筑起重信号司索工资格证书人员从事起重信号司索作业。

4.恒泰公司。组建了金实御景花园项目监理部。项目总监理工程师陈海云，总监代表秦雪贵，安全监理工程师胡文奎，专业监理工程师兼见证员黄蓉蓉，监理员孔子祥、朱磊。

建立了安全监理责任制，对施工组织设计中的安全技术措施和专项施工方案等进行了审查。

未对施工单位进场的特种作业人员持证上岗情况进行核查，未对协力劳务公司的安全生产教育培训工作进行审查。

二、事故发生经过和应急救援情况

2019年10月17日13时40分左右，巢湖市金实御景花园项目建筑工地3号塔式起重机作业区，协力劳务公司木工班组工人陈**通过对讲机联系3号塔式起重机司机李桂雪，要求将电梯井木制模板从钢筋加工防护棚西侧吊运至2号楼附近，并要求不要升的太高。正在起吊过程中，吊物电梯井木制模板坠下，砸中下方的陈**。李桂雪通过对讲机呼叫陈**，陈**无应答。李桂雪从塔式起重机驾驶室向下看到陈**躺在地上，立即打电话给在3号楼巡查的协力劳务公司安全员蒋宋等人。蒋宋等人随即赶到事发现场，并拨打巢湖市120医疗急救电话。陈**后因创伤性休克，经救治无效于当日死亡。

接到事故报告后，巢湖市公安局、应急管理局、住建局和亚父街道办事处负责人先后赶赴现场，了解事故原因，指导现场救援，协调处理善后工作。

10月18日，协力劳务公司与死者家属达成善后赔偿协议，善后工作完成。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）死亡人员情况

陈**，女，汉族，47岁，安徽省庐江县人。事发时系协力劳务公司木工班组工人。

（二）直接经济损失情况

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86），核定事故造成直接经济损失约200万元。

四、事故原因分析及性质认定

(一)直接原因

陈**吊运电梯井模板时未按规定使用吊环，且在吊装作业区域指挥实施吊装作业，被坠落的模板砸中，是事故发生的直接原因。

(二)间接原因

1.协力劳务公司。未按照要求对从业人员进行安全生产教育培训，违反了《建筑业企业职工安全培训教育暂行规定》第六条规定；安排无建筑起重信号司索工资格证书人员从事起重信号司索作业，违反了《建筑施工塔式起重机安装、使用、拆卸安全技术规程》（JGJ196-2010）4.0.1规定。

2.七建集团公司。3号塔式起重机使用前，未对起重司机、起重信号工、司索工等作业人员进行安全技术交底，违反了 《建筑施工塔式起重机安装、使用、拆卸安全技术规程》4.0.2规定；对劳务分包单位管理不到位，未及时排查、消除协力劳务公司无建筑起重信号司索工资格证书人员上岗作业的安全隐患，违反了《安全生产法》第三十八条第一款规定。

3.恒泰公司。未对施工单位进场的特种作业人员持证上岗情况进行核查，违反了《关于印发安徽省建设工程监理工作标准（试行）的通知》9.4.5规定；未对协力劳务公司开展安全生产教育培训情况进行审查，违反了《安徽省建设工程安全生产管理办法》第二十三条规定。

(三)事故性质

经调查认定，巢湖市金实御景花园项目“10·17”起重伤害事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

(一)建议免于追究责任人员

陈**吊运电梯井模板时未按规定使用吊环，在吊装作业区域指挥实施吊装作业，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究其责任。

（二）建议给予行政处罚人员

1.张永,协力劳务公司法定代表人、现场负责人。组织实施安全生产教育培训不力；安排无建筑起重信号司索工资格证书人员从事起重信号司索作业，对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第九十二条第（一）项规定，建议由市应急管理局给予其上一年年收入30%罚款的行政处罚。

2.蒋宋,协力劳务公司安全员。未按照要求对从业人员进行安全生产教育培训，未认真实施事故防范措施，未及时消除无建筑起重信号司索工资格证书人员从事起重信号司索作业的安全隐患，对事故发生负有责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令第15号）第四十五条第（一）项规定，建议给予其5000元罚款的行政处罚。

3.陈晓峰，七建集团公司总经理。未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令第15号）第四十五条第（一）项规定，建议给予其罚款人民币9000元的行政处罚。

4.陈海云，恒泰公司金实御景花园项目监理部总监理工程师。未对施工单位进场的特种作业人员持证上岗情况进行核查，未对协力劳务公司开展安全生产教育培训情况进行审查，对事故发生负有责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项规定，建议给予其5000元罚款的行政处罚。

（三）建议给予行政处罚单位

1.协力劳务公司。未按照要求对从业人员进行安全生产教育培训，安排无建筑起重信号司索工资格证书人员从事起重信号司索作业,，对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项规定，建议由市应急管理局给予其二十二万元罚款的行政处罚。

2.七建集团公司。塔式起重机使用前，未对起重司机、起重信号工、司索工等作业人员进行安全技术交底，对劳务分包单位管理不到位，未及时排查、消除协力劳务公司无建筑起重信号司索工资格证书人员从事起重信号司索作业的安全隐患，对事故负有责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项规定，建议由市应急管理局给予其3万元罚款的行政处罚。

3.恒泰公司。未对施工单位进场的特种作业人员持证情况进行核查，未对协力劳务公司开展安全生产教育培训情况进行审查,，对事故发生负有责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项规定，建议由市应急管理局给予其3万元罚款的行政处罚。

六、事故防范措施和建议

（一）协力劳务公司。要深刻汲取事故教训，严格落实建筑企业安全生产主体责任，要全面落实安全生产责任制。建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，及时发现并消除事故隐患,杜绝特种作业人员无证上岗。要按规定进行安全教育培训和安全技术交底工作，提高安全管理人员和施工人员的安全意识和水平。

（二）七建集团公司。要严格落实建筑企业安全生产主体责任，全面落实安全生产责任制。要严格履行总承包单位对施工现场的安全生产管理责任，加强对施工现场和分包单位的安全管理；要及时排查、消除生产安全事故隐患，坚决制止和纠正各类违章作业行为。

（三）恒泰公司。要健全监理单位安全监理责任制，加强对施工单位开展安全生产教育培训工作情况的审查。强化对施工单位进场的特种作业人员持证情况的核查，及时制止特种作业人员无证上岗。要加大对施工现场的巡视检查力度，及时发现施工现场存在的事故隐患，并按有关规定进行处置。