2018年11月23日17时左右，东莞市虎门镇树田社区树田路313-1号一私人建筑工地因一部起重机侧翻造成一起一般起重伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失70万元。

为进一步查明事故原因，明确事故责任，吸取事故教训，防止类似事故的发生，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定及《关于生产安全事故调查处理工作有关问题的通知》精神，市政府于2018年11月26日依法成立事故调查组，由虎门镇副镇长任组长，镇安监、公安、监察、住建、人力资源、社保、工会、城管部门派员组成虎门镇“11·23”一般起重伤害事故调查组。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘查、证人证言、调查取证，基本查明事故发生经过，分析事故原因，认定事故性质和责任，提出对责任方、责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出相关防范措施，现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故相关人员情况

邓家俊，男，汉族，29岁，广东东莞人，身份证号码： ，中共党员，住址：广东省东莞市虎门镇树田路313号，虎门镇树田社区树田路313-1号在建房屋房东。

廖国芬，男，汉族，57岁，广东化州人，身份证号码： ，住址：广东省化州市播扬镇新冲村18号，自1988年7月来虎门从事建筑行业，被房东邓家俊聘为虎门镇树田社区树田路313-1号在建房屋的施工总承包商。

罗福似，男，汉族，39岁，广西兴业人，身份证号码: ，住址：广西兴业县北市镇洋塘村苑坡一队28号，是桂K93998汽车起重机的车主和起重机生产经营的负责人。

覃光辉，男，汉族，30岁，广西兴业人，身份证号码： ，住址：广西兴业县葵阳镇新荣村西斗34-1号，借了5万元给罗福似支付桂K93998汽车起重机的首付，不是桂K93998汽车起重机的车主和起重机生产经营的负责人。

陈民有，男，汉族，30岁，湖南道县人，身份证号码: ，初中文化，住址：湖南省道县白马渡镇雷家洞村3组，是罗福似聘请的桂K93998汽车起重机操机员，经中国建设机械职业教育网核实有建设机械施工作业操作证（限非特种岗位）。

伍思正，男，汉族，40岁，广西陆川人，身份证号码： ，初中文化，住址：广西陆川县古城镇长径村老屋队13号，由施工总承包商廖国芬请来的水泥分包。

蓝文德（死者），男，汉族， 38岁，广西陆川人，身份证号码： ，住址：广西陆川县滩面乡滩面村二十七队62号，水泥分包伍思正的合作伙伴。

（二）工程背景基本情况

（1）事故发生地点：东莞市虎门镇树田社区树田路313-1号工地。

（2）建设方：该项目为新建私人住宅，由邓家俊、邓锦和和邓志文三人合伙建该工程，邓家俊负责前往政府相关部门办理相关事宜。虎门镇树田社区树田路313-1号于2018年4月9日报备，于2018年6月4日审批，报备建筑层数为9层。

经核实，邓家俊、邓锦和和邓志文于2018年6月4日分别取得《虎门镇各社区民房建设备案表》(编号:20-18-027、20-18-019、20-18-020),批准建设高度都为27米，用地面积共195.7平方米，建设面积共1761.3平方米，该工程建筑占地面积共195.7平方米,混凝土框架结构，目前建至1层，未超出民房报备建设范围，符合报建施工手续。

在建民宅

（3）承包方：施工总承包为廖国芬，廖国芬已与房东邓家俊签订《建筑工程包工合同书》，邓家俊负责提供建筑房屋所需的原材料、门窗、防盗网，提供水电到位；廖国芬负责施工并自带泥水、木工、钢筋工、内外粉刷等建筑活动所需的一切工具，计划建9层楼，预计在2019年6月15日前全部竣工完工，每建好一层邓家俊向廖国芬支付4万元。

施工总承包商廖国芬把扎铁分包给钟华龙等员工，按每平方18元，总面积300平方米左右跟钟华龙结算，无相关协议；把水泥分包给伍思正等员工，按每平方85元跟伍思正结算，根据工程进度预支8成工资，完工后结算，无相关协议；钟华龙通过何际良的介绍，联系起重机车主罗福似进行吊重作业，何际良从中未赚取费用，廖国芬按每吊一层钢筋500元跟罗福似结算，无相关协议。

其中，起重机操机员陈民有、起重机吊装指挥员何富、起重作业打码工覃锡传均为罗福似的员工，工资由罗福似支出，无相关协议，桂K93998起重机的生产经营与覃光辉无关联。水泥工蓝文德（死者）是水泥分包伍思正的合作伙伴。

（4）事故车辆：号码桂K93998，车辆类型：重型非载货专项作业，所有人：罗福似，使用性质：非营运，品牌型号：徐工牌XZJ5335JQZ25，发证机关为：广西壮族自治区玉林市公安局交通警察支队。依据国家质量监督检验检疫总局《质检总局关于修订<特种设备目录>的公告》（2014年第114号）文件，该类起重机不在此《特种设备目录》内，因此不属于特种设备车辆。

事故车辆

二、事故发生经过和现场处理情况

（一）事故发生经过

2018年11月23日下午17时左右，东莞市虎门镇树田社区树田路313-1号工地（新建民宅建筑工地）进行起重施工作业，现场有施工总承包商廖国芬、房东邓家俊、起重机操机员陈民有、起重机指挥员何富、起重机打码工覃锡传和十名左右的水泥工在施工作业。覃锡传当时用钢丝绳把货车上其中一捆钢筋绑上，用起重机的钩子挂到钢丝绳上，接着陈民有使用桂K93998汽车起重机进行钢筋吊装作业，但是当时仍然有十几名水泥工在建筑工地一楼楼面加固柱子和梁，其中蓝文德在建筑一层工地进行楼底模板加固，当起吊钢筋运行至施工建筑二层楼面时，起重机和起重臂向施工建筑方向倒塌，起重臂砸到施工建筑二层楼面的楼板，掉落的木板砸晕了钟华龙，塌陷的楼板砸中蓝文德的颅脑，受伤后，蓝文德已经不能说话，旁边的人有听到他的呻吟声，后蓝文德因伤势过重，抢救无效死亡。

事故现场

（二）事故救援和应急评估情况情况

事故发生后，房东邓家俊、廖国芬等人立即组织救援工作，分别拨打110、119和120请求救援，大概15分钟后，救护车来到事故现场，由于蓝文德被起重机的吊臂压住了颅脑，医护人员救不出来，等消防队员赶到现场后，消防队员把伤者从吊臂下抢救出来。120救护车把蓝文德送到了虎门树田医院进行抢救，医院按照相关医疗规范进行抢救，大概晚上7时30分左右，蓝文德经抢救无效死亡。

虎门镇安监分局、城管分局、树田社区警务区等主要负责同志分别于事发当日及时到达现场组织处理，开展伤员救治、应急救援、善后处理、综合协调等工作。经评估，本次事故应急处置及时、有效。

（三）事故造成人员伤亡情况和直接经济损失

本次事故造成一人受伤经抢救无效死亡。死者蓝文德在事故中，被一重型非载货专项作业车桂K93998侧翻压伤，死亡原因为呼吸心跳停止。

经统计，事故造成直接经济损失为70万元。

三、事故原因和性质

（一）事故原因

调查组经过调查取证和对各类证据材料的分析论证，对事发原因作出如下认定：

1、直接原因

起重机在吊重前，操作员陈民有未对钢筋重量和工作范围了解后选择合适的工作状况，未根据起重主臂仰角、起重作业幅度和臂长作出有效的判定，超出所规定的起重数值，导致起重作业过程中起重设备倾翻，这是该起事故发生的直接原因。

徐工集团徐州重型有限公司生产的桂K93998汽车起重机，在主臂仰角为60°、起升高度大于40米时，且液压支腿全伸的情况下，最大起重量为1.8t；在主臂仰角为65°、起升高度大于42.7米时，且液压支腿全伸的情况下，最大起重量为2.2t。事发时该起重设备起重臂与地面水平夹角约60°-65°，五节主臂全伸。

经虎门镇大宁锦盛钢材对装载钢筋的货车与货车上所有钢筋的称重计算，在虎门镇大宁锦盛钢材的送货单上显示，在事故发生前，货车与钢筋的总重量是12660kg，当桂K93998起重机吊装第一捆钢筋到一楼楼面时，起重机便发生侧翻，事故发生后，邓家俊把原货车和原货车上剩余的钢筋退回虎门镇大宁锦盛钢材，经称重，总重量是10060kg，因此事故发生时起重机吊上去的钢筋重量是2600kg。

桂K93998汽车起重机吊重物为约2.6t的钢筋，超过最大起重重量2.2t，属于超重起吊。

2、间接原因

（1）施工总承包商廖国芬未制定施工方案，未采取相应安全防护措施和起重重量判定工序，未在事故现场设置明显的安全警示标志。

（2）起重作业前，施工总承包商廖国芬未检查作业区域内安全状况，未提醒相关作业人员撤离危险区域（起重臂旋转范围内），存在交叉作业情况。

（3）起重机老板罗福似在吊装作业前未安排专门人员进行现场安全管理，未确保起重机操作规程的遵守和安全措施的落实。

（4）起重机老板罗福似未组织员工安全生产教育和培训，未如实记录安全生产教育和培训情况。

（5）起重作业前，操作员陈民有未通过计算和试验的方法验证起重设备的作业稳定性，未及时消除生产安全事故隐患。

（二）事故性质

经事故调查组调查认定，虎门镇“11·23”一般起重伤害事故是一起生产安全责任事故。                               

四、事故责任认定和处理建议

1、廖国芬，作为虎门镇树田社区树田路313-1号在建房屋工程的施工总承包商未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，吊装作业前，未提醒相关作业人员撤离危险区域（起重臂旋转范围内），存在交叉作业情况；在吊装作业中，未能安排专门人员进行现场安全管理，未能确保安全措施的落实；未建立、健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；未组织制定并实施生产安全事故应急救援预案，在事故认定上，廖国芬负有责任。

建议依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规的规定，由应急管理部门对廖国芬进行行政处罚。

2、罗福似，作为桂K93998汽车起重机老板未组织员工陈民有、覃锡传和何富安全生产教育和培训，未如实记录安全生产教育和培训情况；在吊装作业前未安排专门人员进行现场安全管理，确保起重机操作规程的遵守和安全措施的落实；未建立、健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，在事故认定上，罗福似负有责任。

建议依据《中华人民共和国安全生产法》，由应急管理部门对罗福似进行行政处罚。

3、陈民有，起重机在吊重前，操作员陈民有未对钢筋重量和工作范围了解后选择合适的工作状况，未根据起重主臂仰角、起重作业幅度和臂长作出有效的判定，超出所规定的起重数值，导致起重作业过程中起重设备倾翻，导致事故发生。

建议《建设机械施工作业操作证》发证机关吊销陈民有的汽车式起重机作业操作证。

4、邓家俊，虎门镇树田社区树田路313-1号房东，鉴于未能按要求雇请持有营业执照的施工队伍施工。

建议由虎门镇树田社区居民委员会对房东邓家俊作出处理。

5、事故中涉及的其他民事法律责任，建议通过其他法律途径解决。

五、事故防范和整改措施

1、施工方作业前，制定起重作业工作方案，包括施工技术条件分析、施工方案、施工安全措施等内容。

2、起重设备在吊重前，应对物体重量和工作范围了解后选择合适的工作状况，应根据起重主臂仰角、起重作业幅度和臂长作出有效的判定，不得超出所规定的起重数值。

3作业中应严格落实相关安全防护措施和个人安全防护措施，在工作场所悬挂相应安全警示标志。

4、对存在有危险的施工作业进行现场安全监控，起重作业前应检查作业区域内安全状况，应提醒相关作业人员撤离危险区域（起重臂旋转范围内），不得存在交叉作业情况。

5、加强安全教育培训作业人员应当接受安全生产教育和培训，掌握本职工作所需的安全生产知识，提高安全生产技能，正确佩戴和使用劳动防护用品，增强事故预防和应急处理能力；从业人员应吸取事故教训，清楚自身权利与义务，接受安全学习与培训，遵守相关制度与操作规程。

6、生产经营单位的主要负责人应建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

7、总承包商应对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。