一、事故经过
2002年9月5日16:30左右，某公司六机组在潍坊市辖昌邑山镇夏肖路177-178桩管线施工结束后进行设备倒场。当平板车司机（外雇地方车辆）指挥吊管司机张某将25t吊管机开上平板车时，由于吊管机在平板车上的位置不正,致使平板车右轮下陷。六机组队长姜某看到很危险，急忙叫来项目分部安全机动员卢某进行处理，采取措施垫好枕木，用千斤顶将拖车底盘稳固后，吊管机司机张某打算将25t吊管机从平板车上倒着开下来调整方位。20:53当吊管机履带接触地面瞬间，由于地面土质松软，吊管机翻转180°，掉进路边沟里，张某被压在驾驶室内。现场人员姜某、方某、卢某等立即拨打120急救电话，就近找一台16t吊车和单位自备的一台8t吊车配合将吊管机抬起，21:10 左右将张某从驾驶室内救出送往医院，经抢救无效死亡。
       二、原因分析 （一）直接原因 1、租用平板车车况差，车右边的钢制爬梯上一处防滑块缺损；停放位置不当,靠路边及管沟太近,致使吊管机从操作带出来上平板车的转弯半径很小，没有足够安全距离；停放地面土质松软,极易造成车辆失去平衡。 2、现场指挥思想麻痹,指挥不当。平板车副驾驶员孟某在接受平板车司机张某安排、指挥吊管机上平板车时，未对操作手交底，在吊管机上平板位置向右偏时，未及时下达方位校正指令，致使吊管机上平板出现严重倾斜。 3、吊管机司机思想麻痹，自我保护意识差。吊管机上平板车后重心严重偏向右方，造成平板车平板严重倾斜，虽经千斤顶找平并用枕木支撑，但吊管机停放位置仍十分危险。司机在没有采取安全措施的情况下，发动吊管机撤离平板车，最终导致翻车。 （二）间接原因： 1、现场照明不足，视线不好。吊管机上平板车时，天已经黑暗，现场采用火焊把照明，影响了指挥和行车视线。 2、项目部的安全监督员兼职多，除安全管理外还承担一些杂务，分散工作精力，对现场的安全管理不到位。 3、现场指挥人员对现场危害识别不到位，采取措施不力。
       三、启示 1、大型设备搬迁，应安排白天进行，晚上装车光线不足，视线不好，容易发生生产安全事故。
2、大型设备装车，应安排专人组织指挥，要有一名安全员到现场监护。 3、车辆上平板车，要有专人密切注视车辆轮胎的运行位置，随时指挥驾驶员做适当调整，自始至终车辆运行要缓慢。在无人监控的条件下，禁止盲目上车。