（一）事故概况

　　2001年7月17日8时许，在上海沪东中华造船（集团）有限公司船坞工地，由上海电力建筑工程公司等单位承担安装的600t×170m龙门起重机在吊装主梁过程中发生倒塌事故，造成36人死亡，2人重伤，1人轻伤。事故造成经济损失约1亿元，其中直接经济损失8000多万元。

　　该起重机结构主要由主梁、刚性腿、柔性腿和行走机构等组成，该机轨距170m，主梁底面至轨面的高度为77m，主梁高度为10.5m，主梁总长度186m，含上、下小车后重约3050t。正在安装的主梁分别利用由龙门起重机自身行走机构、刚性腿及主梁17号分段的总成（高87m，重900多吨，迎风面积1300m?，由4根缆风绳固定）与自制塔架作为2个液压提升装置的承重支架，并采用同济大学的计算机控制液压千斤顶同步提升的工艺技术进行整体提升安装。

　　2001年7月17日早7时，施工人员按施工指挥张某的布置，通过陆侧（远离黄浦江一侧）和江侧（靠近黄浦江一侧）卷扬机先后调整刚性腿的两对内、外两侧缆风绳，现场测量员通过经纬仪监测刚性腿顶部的基准靶标志，并通过对讲机指挥两侧卷扬机操作工进行放缆作业（据陈述，调整时，控制靶位标志内外允许摆动20mm）。放缆时，先放松陆侧内缆风绳，当刚性腿出现外偏时，通过调松陆侧外缆风绳减小外侧拉力进行修偏，直至恢复至原状态。通过10余次放松及调整后，陆侧内缆风绳处于完全松弛状态。此后，又采用相同方法和相近的次数，将江侧内缆风绳放松调整为完全松弛状态。约7时55分，当地面人员正要通知上面工作人员推移江侧内缆风绳时，测量员发现基准标志逐渐外移，并逸出经纬仪观察范围，同时还有现场人员也发现刚性腿不断地在向外侧倾斜，直到刚性腿倾覆，主梁被拉动横向平移并坠落，另一端的塔架也随之倾倒。

　　（二）事故原因分析

　　1.刚性腿在缆风绳调整过程中受力失衡是事故的直接原因。在吊装主梁过程中，由于违规指挥、操作，在未采取任何安全保障措施情况下，放松了内侧缆风绳，致使刚性腿向外侧倾倒，并依次拉动主梁、塔架向同一侧倾坠、垮塌。

　　2.施工作业中违规指挥是事故的主要原因。施工现场指挥张某在发生主梁上小车碰到缆风绳需要更改施工方案时，违反吊装工程方案中关于“在施工过程中，任何人不得随意改变施工方案的作业要求。如有特殊情况进行调整必须通过一定的程序以保证整个施工过程安全”的规定。未按程序编制修改书面作业指令和逐级报批，在未采取任何安全保障措施的情况下，下令放松刚性退内侧的两根缆风绳，导致事故发生。

　　3.吊装工程方案不完善、审批把关不严是事故的重要原因。吊装工程方案中提供的施工阶段结构倾覆稳定验算资料不规范、不齐全；对沪东厂600t龙门起重机刚性腿的设计特点，特别是刚性腿顶部外倾710mm后的结构稳定性没有予以充分的重视；对主梁提升到47.6m时，主梁上小车碰刚性腿内侧缆风绳这一可以预见的问题未予考虑，在此情况下如何保持刚性腿稳定的这一关键施工过程更无定量的控制要求和操作要领。

　　吊装工程方案及作业指导书编制后，虽经规定程序进行了审核和批准，但有关人员及单位均未发现存在的上述问题，使得吊装工程方案和作业指导在重要环节上失去了指导作用。

　　4.施工现场缺乏统一严格的管理，安全措施不落实是事故伤亡扩大的原因。

　　（1）施工现场组织协调不力。在吊装工程中，施工现场甲、乙、丙三方立体交叉作业，但没有及时形成统一、有效的组织协调机构对现场进行严格管理，在主梁提升前7月10日仓促成立的“600t龙门起重机提升组织体系”由于机构职能不明，分工不清，并没有起到施工现场总体的调度及协调作用，致使施工各方不能相互有效沟通。乙方在决定更改施工方案、决定放松缆风绳后，未正式告知现场施工各方采取相应的安全措施；甲方也未明确将7月17日的作业具体情况告知乙方。导致沪东厂23名在刚性腿内作业的职工死亡。

　　（2）安全措施不具体、不落实。在制定有关安全措施时没有针对吊装施工的具体情况由各方进行充分研究并提出全面、系统的安全措施，有关安全要求中既没有对各单位在现场必要人员作出明确规定，也没有关于现场人员如何进行统一协调管理的条款。施工各方均未制定相应程序及指定具体人员对会上提出的有关规定进行具体落实。例如，为吊装工程制定的工作牌制度就基本上没有落实。

　　（三）预防同类事故的措施

　　1.工程施工必须坚持科学的态度，严格按照规章制度办事，坚决杜绝有章不循、违章指挥，凭经验办事和侥幸心理。进行起重吊装等危险性较大的工程施工时，应当明确禁止其他与吊装工程无关的交叉作业，无关人员不得进入现场，以确保施工安全。

　　2.必须落实建设项目各方的安全责任，强化建设工程中外来的施工队伍和劳动力的管理，坚决杜绝“以包代管”。要重视对外来施工队伍及临时用工的安全管理和培训教育，必须坚持严格的审批程序，必须坚持先培训后上岗的制度，对特种设备作业人员要严格考核，持证上岗。

　　3.中央管理企业在进行重大施工前，应主动向所在地监管部门备案，有关部门应加强监督。

　　4.要重视和规范高等院校进行工程施工时的安全管理教育。