四、事故的结论与教训

    这是一起违反施工方案，不按图纸施工，违章指挥、违章作业，缺少安全生产监督管理的重大责任事故。
    进行人工挖孔的施工单位违反设计方案的技术要求，擅自改变施工方案中关于使用混凝土护壁采用定型钢模进行支护浇灌混凝土和一个工班开挖深1m的明确要求。对施工现场管理人员多次提出隐患问题置若罔闻，不及时整改，该单位对此次事故应负直接责任。由于该单位在此次事故中存在严重的违法情节，应该追究有关责任者的刑事责任。
    施工单位现场负责人、技术负责人、现场施工员和安全员作为施工现场直接管理人员，未按技术交底要求进行施工作业交底，发现施工中存在问题没有及时制止，对作业人员不按要求施工作业的行为没有及时检查纠正，没有认真落实监理下达的隐患整改通知书，制止违章不力。施工单位对此次事故应负主要责任。
    建设单位不按国家有关规定办理工程报建手续，使该工程项目没有及时得到有关部门的监管，负有不可推卸的管理责任。其派出的现场监督人员对施工单位违反施工方案的违章作业监督不力，没有采取有效措施予以及时纠正。建设单位对此次事故负有重要管理责任。
    工程监理单位受建设单位委托承担对该工程施工作业中的质量和安全施工行使监督管理职责，在此次事故发生前，已发现施工单位的违章行为，并下达了隐患整改通知书，但是没有进一步落实隐患整改措施，该单位对此次事故负有监督管理责任。
    当地建设行政主管部门和负有安全生产监督管理的部门，在依法履行监督管理职能过程中存在缺陷，对发生事故的施工现场缺少监督检查，对此次事故负有监督管理责任。

    五、事故的预防对策

    依法责令施工单位限期停业整顿。停业整顿期间停止该单位在当地一切建筑施工活动。
    加强对《建筑法》、《安全生产法》、《招投标法》和《建筑工程安全生产管理条例》的宣传学习和贯彻，增强建设单位依法建设的意识，按照国家有关工程报建手续的规定，依法报建建设工程项目。
    加强强制性标准的贯彻执行，增强建筑施工企业安全生产意识，坚决杜绝违法违规的作业行为。
    各级建筑行业管理部门和机构要加强对本地区的在建项目的监督管理，遏制非法施工现象。

    六、专家点评

    在此次事故中，施工单位任意变更施工方案，却没有得到有效的纠正和制止，说明该工程在施工管理方面存在严重的管理缺陷，相关的单位和人员没有认真履行职责，致使在施工过程中存在严重的违法情节，肆意地违章指挥和违章作业。因此，首先要认真学习和贯彻《建筑法》、《安全生产法》和《建筑工程安全生产管理条例》等法规，在施工生产中自觉遵守国家的法律法规。
    此次事故的一个关键环节，是缺少了监督和检查，这里既缺少施工单位和监理单位的监督检查，也缺少当地政府有关部门的监督检查。虽然建设单位没有按国家有关规定办理工程报建手续，但是这一点绝不是当地建设行政主管部门和负有安全生产监督管理职责的部门管理失查的原因。因此，请建设行政主管部门和负有安全生产监督管理职责部门走出办公室，加强日常的监督检查工作，加大监督查处力度，是控制建筑施工伤亡事故的有效途径。