事件经过：3月17日早班3：00，机组负荷300MW，AGC方式，A、D、C磨运行，总煤量122t/h，主汽压力173kg/cm2,主汽温度530℃，再热汽温度530℃，一级减温水量54t/h，二级减温水量53t/h。3月17日3：00，副值班员巡检发现#1机#6高加水侧安全阀动作，联系检修处理，并减负荷至230MW，检修人员到现场试紧安全阀无效。值长决定将#6、#7、#8高加（高加为大旁路方式）退出运行，供检修作进一步处理(后经检查#6高加水侧安全阀弹簧断裂)。高加解列后，给水温度由252℃下降至165℃，受给水温度下降的影响，汽包水位产生波动， 4：16，值班员将汽包水位改手动控制，由于水量调整不及时，导致汽包水位高，4：18，机组跳闸。机组跳闸后，检查确认厂用电快切成功，锅炉MFT动作，盘车油泵和电动抽吸泵自启成功，汽机各抽汽逆止门和高排逆止门均正常关闭。 4：40锅炉重新点火， 5：00记录启动参数:主汽温为500℃，再热汽温为495℃，汽机偏心度为0.021mm，上下缸温差20℃（363/343℃），正常。5：09汽机高压缸冲转，5：19汽机转速达3000rpm，升速过程中汽机各轴承振动、温度等均正常； 5：25发电机自动准同期并网，负荷加至18MW。5：26发现主蒸汽温度下降到330℃，调画面发现锅炉一、二级减温水快关阀和调阀在开启状态，总减温水量指示达130t/h，立即关闭锅炉减温水门，在值长下令打闸时，机组于5：26′46″跳闸,OIS画面显示汽机轴向位移由0.5mm变至-2.31mm，串轴保护动作，推力轴承（工作面）下部温度由60℃突升至82℃。值班员立即破坏真空，汽机惰走21分钟后，于5：47转速到零，盘车自投正常。在惰走过程中，各轴承振动和温度均正常。汽机上下缸温差一直在正常范围内。机组跳闸后，厂有关领导均到达现场，组织进行了系统的检查和分析工作。根据#1主汽门法兰有一处漏汽及润滑油中有钨金粉末的现象，并综合分析跳机前后有关参数及曲线，确认汽机在冲转后因湿蒸汽进入造成轴向推力变化，导致推力瓦磨损。3月20日，#1汽机推力轴承及主汽门等进行解体检查，情况如下：1、推力瓦工作面（后侧）钨金磨损，剩余厚度约1mm，脱落的钨金一部分被挤压在瓦的油槽内，另一部分掉入前机架腔室，并随润滑油进入了主油箱。2、推力瓦非工作面完好，未有损伤。3、推力盘面未见损伤，正常。在更换工作面推力瓦后，主油箱进行了清理。机组于3月22日11：55并网恢复运行。
暴露问题：1、 运行现场指挥协调不力，组织无序，反事故能力不强。在机组启动过程中，运行人员有章不循,执行运行规程缺乏严肃性，未能全面检查系统状态，忽视对主汽温度等重要参数的监控,导致湿蒸汽进入汽轮机, 损坏推力瓦。 2、个别运行、检修人员安全意识淡漠，未执行《热控保护管理制度》，导致保护变更后减温水联锁长时间保持在解除状态，留下了事故隐患。
防止对策：1、 强化各级人员的安全教育，加大对有关规章制度特别是安规、运行规程及《二十五项反事故措施》的贯彻执行力度,提高干部职工执行制度的自觉性。2、 贯彻落实各级运行人员岗位责任制，各岗位人员做到责职分清、重点突出、分工明确、操作规范，把握好机组启停及事故处理各个环节。3、 加大运行人员培训力度，缩短上模拟机培训周期，提高运行实际操作水平和全面事故处理能力,特别是手动调节汽包水位的技能。4、 严格执行保护投退制度，加强保护联锁及定值参数修改的封闭管理。